|
|
Вопросы Назовите неврологические синдромы
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА №10
Мужчина получил травму во время ДТП, в дальнейшем появились жалобы на слабость в руках и ногах. При неврологическом осмотре: мышечная слабость всех конечностей, нарушение чувствительности с уровня ключицы; дисфункция тазовых органов. Мышечный тонус снижен в верхних конечностях, повышен в нижних конечностях; сила мышц – 1 балл. Сухожильные рефлексы в верхних конечностях снижены, в нижних конечностях высокие. Выявлены патологические рефлексы стоп. Все виды чувствительности снижены с уровня ключиц, недержание стула и диуреза по центральному типу.
Вопросы:
Определите уровень поражения.
Поперечное поражение спинного мозга на уровне шейного отдела
Укажите характер параличей
Укажите тип чувствительных расстройств.
Спинальный проводниковый тип.
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование тонуса мышц конечностей
|
Студент подходит справа от лежащего на кушетке больного, предварительно просит его расслабиться, затем последовательно осуществляет рывковые пассивные движения(2-3 раза), затем плавные (5-7 раз) в суставах конечностей больного (сгибание-разгибание, пронация-супинация) сначала в руках, затем в ногах. Оценивается степень преодоления сопротивления мышц, равномерность на всем протяжении, плавность движения, его объем.
|
Исследование силы мышц верхних и нижних конечностей
|
Определение силы мышц плечевого пояса. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.
Определение силы мышц, сгибающих предплечье. Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава. Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе. Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.
Определение силы сгибателей и разгибателей кисти. Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Определение силы мышц кисти. Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев.
0 — паралич (движений нет), 1- движения по типу шевеления, 2 —движения возможны на опоре, без преодоления силы тяжести конечности (1 и 2 балла говорят о глубоком парезе), 3 —пациент совершает активные движения, но не оказывает сопротивления врачу ( умеренный парез), 4 —пациент сопротивляется, но уступает в силе врачу (легкий парез), 5 — сила полная.
|
Исследование поверхностной и глубокой чувствительности
|
Поверхностная:
1) Болевая - покалывание одноразовой иглой или альгезиметромРудзита.
2) Тактильная - легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) с площадью не более 1 см2или набор волосков и щетинок Фрея.
3) Температурная - прикосновения пробирок с холодной (+20-250С) и горячей (+40-500С) водой или термоэстезиметром Рота.
4) Чувство давления – локализация и степень давления.
Глубокая:
Мышечно-суставное чувство исследуется таким образом: больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног), а затем в более крупных. В норме распознаются даже незначительные по объему движения.
Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, дающим 256 колебаний в секунду. Ножка вибрирующего камертона ставится на костные выступы конечностей и туловища. При этом констатируют ощущение больным вибрации, ее продолжительность и силу. Продолжительность вибрации определяется в секундах или сравнением с ощущением исследующего, сила – путем сравнения ощущения больного при исследовании на участках тела с 28 нарушенной и сохранной чувствительностью.
Чувство давления. Больной должен отличать разницу при надавливании на те или иные части тела (пальцем или с помощью прибора – барестезиометра) с разной силой.
Чувство веса. Больному кладут на ладони вытянутых рук предметы одинаковые по форме и величине, но разные по весу (кубики, гирьки и др.). При этом он должен определить, какой предмет тяжелее или легче.
1)Мышечно-суставное чувство– пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить, в каком суставе производится движение и указать направление движения;чувство положения– конечности придают определенное положение и просят описать ее положение, а затем придать другой конечности такое же;
2)кинестезия кожной складки– движения кожной складки.
3)Вибрационная чувствительность– камертон с частотой колебаний 128 Гц, который прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев,шиловидный отросток лучевой кости,локтевойотросток, ключица,медиальнаялодыжка,бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости) – для рук – 12-16 с, для ног – 10-12 с.
4)Чувство веса– помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы.
5)Пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе.
|
Исследование флексорных патологических рефлексов
|
Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.
Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III—IV плюсневых костей.
Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
|
ЗАДАЧА №11
Пациент 19 лет поступил в клинику с жалобами на тошноту, четырех кратную рвоту, головную боль, боль в области левого плеча и слабость в пальцах левой кисти. Считает себя больным около суток. В анамнезе за 10 суток до госпитализации был укус клеща. При поступлении температура тела 38,0 °С. Общее состояние средней степени тяжести. Выраженная ригидность затылочных мышц, сухожильно-периостальные рефлексы с рук S > D, снижена сила в разгибателях I–III пальцев левой кисти до 2-х баллов. Выполнена люмбальная пункция: белок – 1,0 г/л, глюкоза – 2,8 ммоль/л, цитоз – 60,4×106/л, лимфоциты – 55%, нейтрофилы – 42%. Общеклинический анализ крови: лейкоцитоз до 14,5×109 /л, палочкоядерные ‒ 15%, СОЭ ‒ 25 мм/ч.
Вопросы:
Какие структуры нервной системы наиболее вероятно поражены у пациента?
Когда проводят экстренную профилактику против вируса клещевого энцефалита?
Иммуноглобуллин человека против клещевого энцефалита -G-глобуллин
Какие дополнительные методы исследования провели бы для уточнения диагноза?
Метод ИФА-Антителакласса IgG к вирусуклещевогоэнцефалита.
Какой клинический диагноз?
Клещевой энцефалит, менингоэнцефаломиелитическая форма. Умеренный периферический прозопарез слева, смешанный умеренный дистальный парез разгибателей левой кисти».
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование силы мышц конечностей
|
Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы подвздошно-поясничная мышцы врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени – соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы – оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы – оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений – нулем (паралич – 0; глубокий парез (еле заметные движения) – 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности – 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы – 3; умеренное снижение силы при полном объеме движений – 4; отсутствие расстройств движений – 5 баллов).
|
Исследование сухожильных и периостальных рефлексов
|
С сухожилия двуглавой мышцы (бицепс-рефлекс).Неврологическим молоточком врач наносит удар по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рука больного при этом должна лежать на столе или на предплечье врача, полусогнутая в локтевом суставе. В норме происходит сгибание руки в локтевом суставе.
С сухожилия трехглавой мышцы (трицепс-рефлекс). Неврологическим молоточком врач наносит удар по сухожилию трехглавой мышцы над олекраноном. При этом врач поддерживает руку больного в нижней части плеча так, чтобы она свободно свисала вниз под прямым или тупым углом. В норме происходит разгибание предплечья.
Коленный.Неврологическим молоточком врач наносит удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки. Рефлекс можно вызывать различными способами.
Например: а) больной лежит на спине с согнутыми под тупым углом в коленных суставах ногами; для лучшего вызывания рефлекса врач может подвести левую руку под коленные суставы больного;
б) больной лежит на спине, врач берет ногу за стопу, сгибает ее в коленном суставе до прямого угла;
в) больной сидит на стуле в разных положениях: положив ногу на ногу или свесив ноги так, чтобы они упирались ступнями в пол.
Ахиллов рефлекс.В норме наблюдается сокращение четырехглавой мышцы и разгибание голени Неврологическим молоточком врач наносит удар по ахиллову сухожилию. Рефлекс можно вызывать различными способами:
а) у больного, лежащего на спине, врач ротирует стопу кнаружи
б) больной лежит на животе, врач берет ноги больного за стопы и сгибает их в коленных суставах до прямого' угла; в) больной становится коленями на стул так, чтобы обе стопы свободно свисали
Исследование надкостничных рефлексов
Надбровный. Неврологическим молоточком врач наносит удар по краю надбровной дуги больного. В ответ в норме наблюдается смыкание век.
Нижнечелюстной (мандибулярный). Неврологическим молоточком врач наносит удар по подбородку больного при слегка приоткрытом рте. В ответ в норме наблюдается сокращение жевательных мышц и поднятие нижней челюсти В норме нижнечелюстной рефлекс вызывается не всегда, этот рефлекс резко повышается при псевдобульбарном параличе.
Пястно-лучевой (стилорадиальный). Неврологическим молоточком врач наносит удар по шиловидному отростку. Рефлекс может вызываться несколькими способами: а) обе руки больного согнуты под прямым или тупым углом в локтевых суставах; врач удерживает их на весу за кисть в среднем положении между пронацией и супинацией; б) обе руки больного расположены свободно, так чтобы локти упирались в стол; кисти больного слегка поддерживаются врачом в среднем положении между пронацией и супинацией. В ответ в норме наблюдается сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья.
Лопаточно-плечевой. Неврологическим молоточком врач наносит удар по внутреннему краю лопатки. При этом рука больного должна свободно свисать. В норме наблюдается приведение и ротация плеча кнаружи.
Костно-абдоминальный. Неврологическим молоточком врач наносит удар: а) по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии или б) по лобку справа и слева от средней линии. В норме наблюдается сокращение мышц живота на соответствующей стороне
|
Исследование полей зрения
|
Неврологическая методика включает в себя ориентировочную проверку полей зрения. Для этой цели используется неврологический молоточек. Врач садится напротив пациента, пациент закрывает один глаз своей ладонью, второй глаз фиксирует неподвижно, например, на переносицу врача. Врач передвигает молоточек из-за головы пациента по периметру к центру, справа, слева, сверху и снизу. Как только молоточек появляется в поле зрения, пациент должен сообщить об этом. Таким способом можно выявить гемианопсию. Другим, еще более простым методом для выявления гемианопсии является «проба с полотенцем». Пациенту предлагается разделить рукой натянутое перед ним полотенце пополам (один глаз также закрыт). При наличии гемианопсии пациент разделит полотенце на неравные части – 1/4 и 3/4 (т.е. половину от того, что он видит).
|
Исследование патологических рефлексов
|
Разгибательные-Бабинского- В ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное разгибание большого пальца, часто это сочетается с веерообразным расхождением остальных пальцев .
Оппенгейма-разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности голени. Движение производят по внутреннему краю большеберцовой кости СВерху ВНИЗ, ВПЛОТЬ ДО ЛОДЫЖКИ .
рефлекс Гордона - разгибание большого пальца или всех пальцев стопы при сдавлении рукой икроножной мышцы;
рефлекс Шефера- аналогичное движение большого пальца в ответ на сдавление ахиллова сухожилия;
Сгибательные-рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание (кивание) всех пальцев ноги в ответ на отрывистые удары по их кончикам (подошве)
рефлекс Бехтерева-Менделя - быстрое подошвенное сгибание 11- IV пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей . В норме пальцы ноги совершают тыльное сгибание или остаются неподвижными;
рефлекс Жуковского-Корнилова - быстрое подошвенное сгибание 11-V пальцев ноги при ударе молоточком посередине подошвы ближе к пальцам.
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
|
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
|
|
|
Скачать 240.63 Kb.