|
|
Вопросы Назовите неврологические синдромы
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА №12
У пациента неврологическая картина характеризуется атаксией, интенционным дрожанием, нистагмом, адиадохокинезом, асинергией Бабинского, скандированной речью, атаксической походкой с отклонением вправо.
Вопросы:
Какие неврологические обследования Вы бы провели пациенту?
Пальценосовая проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем одной, а потом другой руки в кончик носа. На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, иногда сочетающееся с интенционным дрожанием кисти и указательного пальца, выраженность которого нарастает по мере приближения пальца к носу.
Назовите неврологический синдром.
Динамическая атаксия (мозжечок), синдром двигательных нарушений.
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
ПОЛУШАРИЕ – гемисфера мозжечка.
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование тонуса мышц конечностей
|
Студент подходит справа от лежащего на кушетке больного, предварительно просит его расслабиться, затем последовательно осуществляет рывковые пассивные движения(2-3 раза), затем плавные (5-7 раз) в суставах конечностей больного (сгибание-разгибание, пронация-супинация) сначала в руках, затем в ногах. Оценивается степень преодоления сопротивления мышц, равномерность на всем протяжении, плавность движения, его объем
|
Исследование феномена обратного толчка «Стюарта-Холмса»
|
Проба Стюарт — Холмса - (с ее помощью определяется регуляция удерживания позы; больному предлагают согнуть руку в локтевом суставе, оказывая ему при этом сопротивление. Если затем внезапно прекратить сопротивление, то на стороне поражения мозжечка рука больного с силой ударяется в его грудь).
|
Исследование пробы Ромберга
|
Студент просит больного встать и постоять со сдвинутыми стопами с открытыми, затем с закрытыми глазами, вытянуть руки вперед, стоять, выставив одну ногу впереди другой на одной линии с открытыми, затем с закрытыми глазами.
|
Исследование диадохокинеза и дисметрии
|
больной должен закрыть глаза быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук-кнаружи и внутрь; при поражении полушария мозжечка чередование этих движений на одноименной с ним стороне будет замедленно (адиадохокинез). Вкручивание лампочки
Дисметрия - вытянуть вперед руки ладонями вверх и быстро по команде повернуть ладонями вниз
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
|
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА 13
Молодой мужчина через 2 недели после перенесенного кишечного расстройства, жалуется на общую слабость, боли в ногах, чувство покалывания в стопах. В динамике через 3 дня к вечеру почувствовал онемение в пальцах ног, нарастающую слабость в ногах, боли в шее и спине без четкой локализации. Постепенно симптоматика усиливалась, состояние ухудшалось. Мышечная слабость в нижних конечностях в течение последующих 2-3 дней нарастала и распространилась на верхние конечности. Не мог самостоятельно передвигаться, сидеть, поднимать руки из-за выраженной слабости в конечностях и мышцах спины. Ночью стал жаловаться на затрудненное дыхание, появились признаки дыхательной недостаточности. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар и госпитализирован в ОРИТ.
Вопросы:
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
Множественные корешки и периферические нервы (полирадикулонейропатия).
Какой предварительный диагноз можно поставить?
Какое грозное осложнение можно ожидать?
Дыхательная недостаточность и последующий летальный исход. Из-за пассивного лежачего положения – возникновение тромбов и тромбоз могзговых, коронарных артерий и ТЭЛА.
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование симптомов натяжения: Ласега
|
Симптом Ласега – выпрямленную ногу больного, лежащего на спине, поднимают вверх до появления боли в ноге или пояснице (первая фаза симптома Ласега), а затем сгибают в коленном суставе, при этом боль исчезает или уменьшается (вторая фаза).
|
Исследование поверхностной чувствительности
|
Болевая чувствительность: острием булавки врач наносит больному легкие уколы на симметричных участках тела. Больной с закрытыми глазами отвечает чувствую.
Тактильная чувст: касаемся симметричных участков кожи кисточкой или ваткой. Больной с закрытыми глазами отвечает чувствую.
Температурная чувст: берем две пробирки наполненные теплой и прохладной водой и попеременно прикладываем их к коже больного, который определяет теплая или холодная.
|
Исследование силы мышц конечностей
|
Студент встает справа от лежащего на кушетке больного, предварительно просит его согнуть ноги в коленных суставах и удержать в определенной позиции, при этом студент старается изменить эту позицию, захватывает правой рукой нижнюю часть правой голени больного и старается разогнуть ногу больного в коленном суставе, затем левой голени больного и также старается разогнуть ногу в коленном суставе, тем самым проверяя силу разгибателей голени. То же самое и в верхних (локтевой сустав)
|
Исследование тонуса мышц
|
Студент подходит справа от лежащего на кушетке больного, предварительно просит его расслабиться, затем последовательно осуществляет рывковые пассивные движения(2-3 раза), затем плавные (5-7 раз) в суставах конечностей больного (сгибание-разгибание, пронация-супинация) сначала в руках, затем в ногах. Оценивается степень преодоления сопротивления мышц, равномерность на всем протяжении, плавность движения, его объем
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
|
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА №14
Пациентка поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, «свисание» головы, птоз верхних век, усиливающийся к вечеру, ослабление и осиплость голоса, головокружение, шаткость при ходьбе.
При поступлении: состояние средней тяжести. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 73 в минуту.
В неврологическом статусе: В сознании, контактна, ориентирована. Когнитивное снижение. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Двусторонний полуптоз, нарастающий на фоне провокационных проб. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок ограничены кнаружи. Нарушений чувствительности на лице нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично, гипомимично. Нистагма нет. Глоточный рефлекс сохранён. Дисфагия. Умеренная дисфония. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены. Нарушений чувствительности не выявляется.. Дисметрия при выполнении ПНП.
Вопросы:
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
Поражение тимуса и нерво-мышечной передачи (синапс)- ацетилхолиновые
Назовите наиболее информативные методы исследования для диагностики данной патологии.
КТ-стредостения, Электромиография (декремент-тест), прозериновая проба,
Проведите дифференциальную диагностику.
Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия отличается от миастении отсутствием птоза и стойким характером ограничения глазных яблок. Специфическим признаком является феномен «кукольных глаз».
Миастенический синдром при рассеянном склерозе, однако наличие мозжечковых ипирамидных симптомов, выраженность патологических рефлексов, поражение зрительного и других черепных нервов, снижение брюшных рефлексов,тазовые, чувствительные расстройства, своеобразное отношение к жаре и холоду, колеблемость симптомов, данные дополнительных исследований (участки демиелинизации на МРТ, изменение на глазном дне и др.) дают возможность исключить миастению.
В целом следует подчеркнуть, что главное отличие миастении от других
форм патологии – динамичность симптомов и положительная реакция на
введение антихолинэстеразных препаратов.
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование функции бульбарных групп ЧМН
|
1X и X пары чмн исследуются вместе. Голос больного – звучность (нормальная, ослаблена - дисфония, отсутствует – афония), охриплость, носовой оттенок и др. Для определения звучности, частоты произнесения звуков больного просят сказать звук «а», несколько слов, при этом наблюдают напряжение обеих половин мягкого нёба (симметричность и степень напряжения, отклонение язычка в сторону).
Глотание пищи – затруднение, попадание жидкой пищи в нос, поперхивание при еде (дисфагия). Обращают внимание на положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации. Исследуется с помощью выпивания глотка воды больным
Исследуется вкус на задней трети языка на горькое и соленое
Глоточный рефлекс - рвотные движения при прикосновении шпателем к задней стенке глотки (дуга рефлекса та же, что и рефлекса мягкого нёба). При необходимости для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.
XI пара – добавочный нерв (N. ACCESSORIUS) Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии. Исследуется функция этих мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки.
XII пара – подъязычный нерв (N. HYPOGLOSSUS) Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофий, фасцикулярных подергиваний, тремора). Проверяются активные движения языка в разных направлениях.
|
Исследование пальце-носовой и пяточно-коленной пробы
|
Пальце-носовая проба: больному предлагают дотянуться указательным пальцем выпрямленной и отведенной в сторону руки до кончика носа сначала с открытыми, потом с закрытыми глазами. При поражении мозжечка наблюдается промахивание и дрожание кисти при приближении к цели (интенционный тремор).
Пяточно-коленная проба: больному, находящемуся в положении лежа на спине, предлагают поставить пятку одной ноги на колено другой и, слегка прикасаясь, провести по голени вниз до стопы и обратно вверх до колена сначала с открытыми, потом с закрытыми глазами. При поражении мозжечка больной промахивается при попытке поставитьпятку на колено, а в последующем пятка соскальзывает в стороны при движении по голени
|
Исследование FAST-тест
|
FAST-тест состоит из четырех элементов.
Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.
|
Проведение медикаментозной пробы при патологической мышечной усталости
|
Прозериновый тест – подкожно вводят 1,5-2 мл 0,05%-го раствора
прозерина.
Через 30-40 мин оценивается мышечная сила больного. Обычно
ограничиваются градуальной оценкой пробы:
++++ резко положительная – полное субъективное и объективное
исчезновение мышечной слабости, включая результаты механических тестов;
+++ положительная
– полное субъективное и объективное
исчезновение симптомов мышечной слабости в состоянии покоя и снижение
ее до 4 баллов при стандартной физической нагрузке;
++ слабо положительная – неполное устранение мышечной слабости в
состоянии покоя и снижение силы до 3 баллов в середине стандартной
нагрузки;
+ сомнительная – незначительное увеличение мышечной силы в
некоторых группах мышц до 0,5-1 балла в состоянии покоя;
− отрицательная – отсутствие изменений как субъективных, так и
объективных.
Первые три градации служат доказательством наличия у пациента
специфической миастенической мышечной слабости. По данной пробе 35-
37% больных относят к прозериноустойчивым.
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
|
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА №15
У больного выявлены следующие симптомы: мышечная ригидность, брадикинезия, ахейрокинез, пропульсия, брадилалия, парадоксальные кинезии, мелкий ритмичный тремор кистей и головы, «кукольная» походка, брадипсихия, акайрия, аносмия, запоры, повышенная потливость и сальность кожи лица. |
|
|
Скачать 240.63 Kb.