Биоэтика все. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики. Основатели биоэтики
 Скачать 245.05 Kb.
|
|
ХЕЛЬСИНКСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА (1964 г.) «ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА В КАЧЕСТВЕ ИСПЫТУЕМОГО» (Принята 18й Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации, Хельсинки, Финляндия, 1964) Хельсинская декларация – это набор этических принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования. • Предназначение врача состоит в том, чтобы охранять здоровье людей. Его знания и опыт должны служить достижению этой цели. • Целью биомедицинских исследований с участием людей должно быть повышение качества диагностических, лечебных и профилактических манипуляций и понимание этиологии и патогенеза заболеваний. • Учитывая важность того, что применимые к людям результаты лабораторных экспериментов способствуют дальнейшему развитию научных знаний и облегчению человеческих страданий, Всемирная Медицинская Ассоциация подготовила следующие рекомендации как руководство для каждого врача, занимающегося биомедицинскими исследованиями с участием людей. В будущем они могут пересматриваться. Необходимо подчеркнуть, что правила составлены только как рекомендации врачам всего мира. Врачи не освобождаются от уголовной, гражданской и этической ответственности в соответствии с законами своей страны. 1 Основные принципы. 1.1. Биомедицинские исследования, объектом которых является человек, должны соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на достаточном объеме лабораторных исследований и опытов на животных, а также на всестороннем знании научной литературы. 1.2. Дизайн и порядок проведения каждого эксперимента, объектом которого является человек, должны быть четко сформулированы. Протокол эксперимента должен быть передан для рассмотрения, оценки и внесения по- правок специально назначаемому Комитету, независимому от исследователя и спонсора, при условии, что этот независимый Комитет действует в соответствии с законами и подзаконными актами той страны, в которой выполняется исследовательский эксперимент. 1.3. Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, должны проводиться только квалифицированными научными работниками и под руководством компетентного клинициста. Ответственность за лиц - объектов исследования всегда должна возлагаться на врача и никогда не должна возлагаться на объекты исследования, несмотря на полученное от последнего информированное согласие. 1.4. Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, не могут выполняться, если значимость цели исследования непропорциональна степени сопряженного риска для исследуемого. 1.5. Каждый проект биомедицинского исследования, объектом которого являются люди, должен быть предварен тщательной оценкой потенциального предсказуемого риска в сравнении с ожидаемыми благоприятными для исследуемого или других лиц результатами. 1.6. Всегда должно соблюдаться право исследуемого на защиту его от вредных воздействий. Должны быть предприняты все возможные меры предосторожности, направленные на уважение личных свобод и интимных чувств и минимизацию влияния исследования на физическую и умственную целостность исследуемого и на его личность. 1.7. Врачи должны воздерживаться от проведения исследовательских про- грамм, объектом которых являются люди, если у них отсутствует убежденность, что сопряженный риск можно считать предсказуемым. Врач должен прекратить любое исследование, если в ходе его выясняется, что риск превышает благоприятные результаты. 1.8. При публикации результатов своего исследования врач обязан сохранять точность полученных данных. Отчеты об экспериментах, не соответствующих принципам данной Декларации, не должны приниматься к печати. 1.9. При любом исследовании на человеке потенциальный испытуемый должен быть предварительно достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых положительных результатах и потенциальном риске исследования, а также неудобствах, которые могут быть с ним связаны. Ему или ей должно быть сообщено, что он(а) свободны воздержаться от исследования, а также в любой момент аннулировать свое согласие на участие. После этого врач должен получить информированное согласие исследуемого, предпочтительно в письменном виде. 1.10. При получении согласия на участие в исследовательской программе врач должен быть особенно сдержанным и осторожным, если исследуемый находится в зависимости от него или может дать согласие под принуждени- ем. В этом случае согласие должен получить врач, который не участвует в исследовании и абсолютно независим от связанных с исследованием официальных отношений. 1.11. В случае недееспособности исследуемого согласие должно быть получено от законного опекуна в соответствии с национальным законодательством. Если физическая или умственная несостоятельность исследуемого де- лает невозможным получение согласия, или если исследуемый несовершеннолетний, то разрешение исследуемого может быть заменено разрешением ответственного родственника в соответствии с национальным законодательством. 1.12. В протокол исследования всегда должно входить заявление об этических аспектах исследования и должно быть указано, что протокол соответствует принципам, провозглашенным в настоящей Декларации. 2. Сочетание медицинских исследований с профессиональной деятельностью (Клинические исследования). 2.1. При лечении больного человека врач должен быть свободен в использовании нового диагностического и лечебного метода, если по его (ее) суждению он дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий. 2.2. Потенциальный благоприятный эффект, риск или дискомфорт нового метода должны быть сопоставлены с преимуществами наилучших из обще- принятых диагностических или лечебных методов. 2.3. Перед любым медицинским исследованием каждый исследуемый - включая лиц контрольной группы - должен быть поставлен в известность о наилучших из апробируемых диагностических и лечебных методах. 2.4. Отказ исследуемого от участия в эксперименте никогда не должен влиять на отношение врача к исследуемому. 2.5. Если врач считает необходимым избежать процедуры получения согласия, особые причины такого предложения должны быть заявлены в протоколе эксперимента для передачи в независимый Комитет (см. п.1.2.). 2.6. Врач может сочетать медицинское исследование с оказанием медицинской помощи, ставя цель получения новых медицинских знаний, но лишь в той степени, в которой медицинское исследование оправдано потенциальной диагностической или лечебной ценностью для исследуемого. 3. Нетерапевтические биомедицинские исследования с участием людей (неклинические биомедицинские исследования). 3.1. При чисто научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача - оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию. 3.2. Исследуемые должны быть добровольцами, либо здоровыми лицами, либо больными, заболевание которых не связано с условиями и задачами. 3.3. Исследователь или коллектив исследователей должны прервать исследование, если по его (ее) или их суждению продолжение эксперимента может принести вред человеку. 3.4. При исследованиях на человеке интересы науки и общества никогда не должны превалировать над соображениями, связанными с благополучием исследуемого. 25. Условия проведения биомедицинского эксперимента на животных. Эксперименты с участием человека должны основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных. Это положение присутствует в Нюрнбергском Кодексе. Эксперименты на животных позволяют не только лучше понять законы жизни и механизмы отдельных жизненных процессов, но и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения болезней, как человека, так и животных. Основные принципы «Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных», принятых в 1985 году Советом международных медицинских научных организаций сводятся к следующим предпочтениям и рекомендациям: использовать минимальное количество животных; сводить к минимуму причиняемые неудобства, страдания и боли; применять седативные, наркотические и другие болеутоляющие вещества. Вопрос заключается не в том, проводить ли эксперимент, а как его проводить, т.е. как при эксперименте получить наибольшую информацию и соблюсти при этом этические нормы. Существует ряд международных документов, регламентирующих проведение исследований и экспериментов на животных. Одним из основного такого рода документов являются «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных», разработанные и принятые в 1985 г. Международным Советом Медицинских научных Обществ (CIOMS). Основные положения «Рекомендаций»: стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей, компьютерного моделирования и биологических систем In Vitro; использование минимально возможного количества животных; следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация дискомфорта, дистресса, боли; исходить из того, что, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному; использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств; если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить только после обязательного одобрения этического комитета; если после эксперимента животное обречено на страдание, хронические боли и тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить. 26. Этические комитеты: цели, задачи, полномочия. Этический комитет — независимый орган, состоящий из лиц, имеющих научное/медицинское образование и не имеющих его, в чьи обязанности входит обеспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов исследования и гарантирование общественности этой защиты посредством рассмотрения и одобрения протокола клинического исследования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и материалов, которые предполагается использовать при получении и документировании информированного согласия субъектов исследования. Этический комитет – это независимый орган, рассматривающий проблемы этики и морали, касающиеся исследований с привлечением людей. Он является рекомендательным и консультативным органом. Основная цель – защитить права и интересы испытуемых и пациентов/ обеспечить защиту прав, безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико — биологических исследованиях и экспериментах в качестве испытуемых. Цели этического комитета: Обеспечение проведения качественных клинических и доклинические исследований (испытаний). Защита прав и интересов вовлечённых в исследование испытуемых и исследователей. Беспристрастная этическая оценка клинических и доклинические исследований. Обеспечение уверенности в том, что будут гарантированы и соблюдены этические принципы. Задачи этического комитета: Оценивать безопасность исследования с соблюдением гуманистических, этических принципов и правовых норм в отношении испытуемых и экспериментальных животных, как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования (испытания). Оценивать целесообразность проведения исследования. Оценивать соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования правилам проведение клинических испытаний. Осуществлять наблюдение за выполнением стандартов качества планирования и проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных на основе правил качественных клинических испытаний. Проводить анализ документального оформления и представления результатов клинических и экспериментальных исследований. Полномочия этических комитетов: Имеют право затребовать дополнительные материалы, необходимые для рецензирования исследования. Отменять или приостановить действие своего одобрения на проведение испытаний, при условии уведомления об этом соответствующих инстанций с указанием причин. Приглашать на свои заседания исследователей, а также специалистов, не являющихся членами Этического комитета, для консультации и/или проведения независимой экспертизы. Участвовать в этико-правовом просвещении сотрудников, пациентов и медицинской общественности. Существующие в мире этические комитеты действуют на двух уровнях: Национальном; Региональном (местном). Основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется, как правило, этическими комитетами регионального или местного уровня. Модели (типы) функционирования этических комитетов : «Американская» модель — характерно наделение этических комитетов «запретительными» полномочиями. «Европейская» модель — характерно наделение этических комитетов «совещательно-консультативными» полномочиями. В состав этического комитета должны входить не менее 5 человек, включая юриста и так называемого представителя общественности, что должно гарантировать оценку протокола предлагаемого исследования, в том числе и сточки зрения его общественной значимости. Остальные члены комитета не должны являться представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не должны быть также представителями одной профессии. Функции этических комитетов: 1) Осуществление «диалога с общественностью ее образование в области проблем биоэтики». 2) Консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики. 3) Проведение этической экспертизы материалов клинических и экспериментальных исследований. 4) Решение конфликтных этико-правовых ситуаций. 5) Проведение текущих заседаний членов Комитета по экспертной оценке представленных документов планируемых исследований. Каждый протокол научного исследования должен пройти предварительную этическую экспертизу и получить одобрение соответствующего этического комитета. Цель данной экспертизы – обеспечить защиту прав, безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико — биологических исследованиях и экспериментах в качестве испытуемых. Этические (биоэтические) комитеты являются механизмом этического контроля за проведением медико-биологических исследований на людях. В России в качестве правовой базы для организации этических (биоэтических) комитетов (комиссий) выступает статья 16 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», провозглашающая «возможность» создания «комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». Но ни в ней, ни в каком-либо другом российском нормативном документе нет положения об обязательности этической экспертизы любого исследовательского проекта, в рамках которого намечается проведение исследований на человеке. А это, в свою очередь, не даёт этическим комитетам возможности эффективно контролировать практику проведения подобных исследований вплоть до приостановки и даже запрещения тех из них, в которых испытуемые могут быть подвергнуты неоправданному риску. 27. Традиционный и современный критерии определение смерти. Смерть мозга и постоянное вегетативное состояние. Смерть – полная остановка биологических и физиологических процессов ж/д-ти. Традиционный критерий смерти – почти одновременное и необратимое прекращение ж/д-ти основных витальных функций организма – дыхания и сердечного сокращения (когда дыхание прекращается —> обычно начинается кардиальная гипоксия —> она обычно сопровождается остановкой сердца и затем ишемией —> ишемия мозга очень быстро разрушает мозговую ткань). Современный критерий смерти – смерть мозга (прекращение деятельности мозга) – альтернатива смерти всего организма. Современный метод установления смерти мозга – изучение энцефалограммы, а также ангиограммы. Существует 3 варианта смерти мозга: Гибель всего мозга, включая его ствол (необратимое бессознательное состояние, прекращение самостоятельного дыхания и исчезновение всех стволовых рефлексов). Гибель ствола мозга (могут сохраняться признаки жизнеспособности полушарий мозга, в частности их электрическая активность). Гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность человека как личности. Смерть мозга предполагает прекращение деятельности всего мозга (включая ствол). Церебральная смерть – отсутствие функций полушарий большого мозга (в т.ч. конечного мозга, подкорковых узловую и обонятельного мозга). Вегетативное состояние характеризуется потерей всех высших функций мозга с относительным сохранением функций ствола мозга. Постоянное вегетативное состояние – отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы (это смерть больших полушарий, но не мозга в целом). Гарвардский критерий смерти мозга: • невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень большие стимулы • отсутствие движения или дыхания в течении одного часа наблюдения • отсутствие всех рефлексов • плоская ЭЭГ • повторение признаков 1-4 спустя 24 часа 28 2. Умирание как биоэт. Этика поддерживающего жизнь лечения. Ординарные и экстраординарные методы лечения. Полная жизнь Момент смены статуса умирания Полная смерть 1 (церебральная смерть) 0 |————————————|————————————| Умирание как обратимый процесс Умирание как необратимый процесс (клиническая смерть) (биологическая смерть) Клиническая смерть – отсутствие признаков жизни, угасание функции НС, но сохранение обменных процессов, примерно 5-7 минут; обратима. Биологическая смерть – окончательная смерть, прекращение деятельности сердца, дыхания и ЦНС; необратима. Умирание как биоэт: До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы ещё имеем дело с личностью, как с субъектом и объектом этических определений; а после церебральной смерти – с чисто биологическим существом. Биоэт – некоторая комплексная терминальная динамика организма, развертывающаяся от клинической смерти к биологической, т.е. переходяща рубеж церебральной смерти (умирание). Либеральная позиция: • настаивает на максимизации усилий по спасению человека от смерти, понимая смерть как результат механической поломки в функционировании организма. • процесс смерти – результат поломки биологической машины, который всегда м.б. преодолён, были бы лишь соответствующие к тому технические средства. • умирание-биоэт сводится к биоредукт обратимой (клинической) смерти. Консервативная позиция: • настаивает на минимизации усилий по спасению жизни человека. • подход связан с немеханическим пониманием процесса умирания и смерти – как процесса существенно необратимого, исчерпывающего некоторый отведены организмы срок его жизненного цикла, определенного в рамках тех или иных духовных онтологий. • человеческое вмешательство - своего рода бунт против высших принципов бытия. • умирание-биоэт сводится к эторедукт необратимой (биологической) смерти. Этика поддерживающего жизнь лечения a. Компетентные пациенты. • Обязательно наличие информированного и добровольного согласия компетентного пациента. • Принятие решений осуществляется не только врачом, как в патерналистической модели, но и пациентом. • Врачи используют их знание, опыт профессиональную подготовку, чтобы определить диагноз пациента и прогноз с возможными различными альтернативными методами лечения, рисками и выгодами каждого, включая вариант никакого лечения. • Пациенты, с другой стороны, используют их собственные цели и ценности, чтобы провести различие и решить, какой выбор является наилучшим для них. • Общедоступное принятие решений основано на признании факта, что тщательное, индивидуализированное принятие решений о лечении требует вкладов обоих. • Принципиальные этические ценности, которые лежат в основе общедоступного принятия решений, поддерживают благополучие пациента при уважении его самоопределения (свободного волеизъявления), или автономии. • Компетентные пациенты имеют право взвесить выгоды и трудности альтернативных методов лечения, включая право выбора не лечения, и делать их собственный выбор. • Несмотря на то, что эта этическая основа применяется к любому лечению, она обеспечивает особенно сильную поддержку пациентам, принимающим решения о поддерживающем жизнь лечении. Когда отказ от поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациент часто является критически или смертельно больным и близок к смерти, а также часто находится в серьезно истощенном состоянии. b. Некомпетентные пациенты. • Когда отказ от поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациенты часто – вероятно обычно – некомпетентны, чтобы принимать решение за себя и, таким образом, другой человек должен решать за них. • Биомедицинская этика и право уделили много внимания вопросу, кто должен решать о поддержке жизни за некомпетентных пациентов и какие стандарты должны использоваться. • Ряд этических оснований поддерживает общую практику, используемую врачами и санкционированную судами, обращения к близкому члену семьи пациента, когда последний имеется в распоряжении. • Большинство пациентов хотело бы, чтобы такой человек принимал эти решения за них, когда они неспособны делать это сами; в большинстве случаев, к тому же, обращение к близкому члену семьи уважает самоопределение пациента. • Эти этические основания обычно, но не всегда, применяются и, таким образом, можно считать установленной этической презумпцией, что близкий член семьи является подходящим заместителем и может принимать решения о поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного пациента. Ординарные и экстраординарные методы лечения Их различие весьма условно. Под ординарными методами лечения раньше понималось, например, искусственное питание. ИВЛ раньше считалась экстраординарным методом, а сейчас является ординарным. Под ординарным иногда понимается обычное, привычное лечение. Под экстраординарным – необычное, отходящее от принятой практики. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное – как сложное. Некоторые авторы предлагают понимать ординарное – как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное (их ещё называют героическими) – как зависящее от выбора или связанное с неоправданно высоким риском осложнений; лечение, от которого, может быть, позволительно воздержаться. Их различие является опорой одного из подходов решения проблемы борьбы за продление жизни пациента: если для продления жизни достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено; если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Правильное понимание традиционного разграничения – это различие между лечением, которое является полезным, и лечением, которое является чрезмерно обременительным (и бесполезным) пациенту. Лечение является только чрезмерно обременительным, когда выгоды, которые оно дает, недостаточны, чтобы оправдать тяготы. В разных клинических случая одно и то же лечение может являться как ординарным, так и экстраординарным. 29. Эвтаназия: понятие и виды. Современное состояние проблемы. Эвтаназия – сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путём с целью прекращения неизлечимой боли и страданий. Облегчение предсмертных страданий неизлечимо больных людей, согласованное с врачами умерщвление. Виды эвтаназии: Со стороны пациента: Добровольная: • осуществляется по недвусмысленной просьбе пациента, который способен самостоятельно принимать решения. • просьба должна быть выражена неоднократно, на основе хорошей информированности. Недобровольная: • проводится над больным, который физически не может сообщить о своих желаниях. • решение об эвтаназии принимается на основе решения родственников. • однозначно определяется, что если бы больной самостоятельно мог бы выразить свое собственное мнение, то его решением однозначно было бы самоумертвление. Со стороны врача: Пассивная: • это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда он либо прекращается, либо не начинается вообще. • часто рассматривают как право пациента на добровольный отказ от медицинских услуг. Активная: • это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, н-р, путём смертельной инъекции. • в подавляющем большинстве стран запрещена законом. 3 формы активной эвтаназии: Убийство (или умерщвление) из сострадания/милосердия – жизнь, являющаяся мучением для пациента, так или иначе прерывается другим человеком, например, врачом (не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента (обычно он просто не может выразить согласие)). Добровольная активная эвтаназия – определенно имеется согласие пациента, сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию. Самоубийство при помощи врача – также имеется согласие пациента, врач передаёт в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Современное состояние проблемы: 1. Вопрос разрешения эвтаназии в России обсуждается уже последние 15–20 лет. Он вызывает жаркие споры медиков, юристов, философов. Но есть и неточности в нашем законодательстве. 2. Отношения врача и пациента в России регулируют «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Статья 45 этого документа называется «Запрещение эвтаназии» и гласит буквально следующее: «Медицинскому персоналу запрещено осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». 3. Возникает острая необходимость выделения эвтаназии в самостоятельный состав менее опасного вида убийства, Уголовный Кодекс рассматривает ее как обычное убийство (ст. 105 УК РФ). 4. В Этическом кодексе российского врача статья 14 «Врач и право пациента на достойную смерть» гласит: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного». 5. Однако проблема от этого не перестала существовать, так как закрепленное в законодательстве право пациента на отказ от медицинской помощи фактически открывает возможности для правового оформления вопроса, касающегося пассивной эвтаназии (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Таким образом, законодательство России в этом вопросе весьма противоречиво. В Российской Федерации умирающий человек вообще оказывается без врачебной помощи, либо свои последние дни проводит в реанимации, без родственников, рядом с другими пациентами в одной палате. По этой причине не реанимировать, не делать всё возможное для поддержания жизни, в нашей стране не получится. К тому же, неоказание помощи, не проведение реанимационных мероприятий тяжелобольного может квалифицироваться как незаконное. Зная об этом, медики спасают всех. Легализация эвтаназии в современной России, где финансовые ресурсы паллиативной медицинской помощи еще не совсем развиты, может привести к тому, что терминальные больные из социально неблагополучных слоев будут подвергаться эвтаназии, вместо оказания им паллиативной медицинской помощи. Именно поэтому необходимо развитие в российской медицине паллиативной помощи, а после этого совершенствование законодательной базы, что могло бы позволить людям отказываться от реанимационных мероприятий, если на то есть их желание. Многие ученые опасаются, что официальное разрешение эвтаназии может приостановить создание более эффективных лекарств для лечения тяжелобольных, а также стать причиной недобросовестности в оказании медицинской помощи. На современном этапе ясно одно — легализация эвтаназии в России требует детального подхода, качественного изучения и обсуждения. Так как отношение к эвтаназии в обществе неоднозначно, причем, каждую сторону можно понять или, наоборот, осудить. 30. Особенность эвтаназии как биоэта. Есть две позиции в решении проблемы эвтаназии. Либеральная позиция: • разрешает некоторые виды эвтаназии • оперирует понятиями «право больного на смерть», в т.ч. на «достойную смерть» • апеллирует к идее милосердия к страдающему больному или к его близким. Консервативная позиция: • запрещает любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни человека ему самому. • обращает внимание на опасность так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и ограниченных ее случаев. Причина эвтаназии – страдания, ставящие под вопрос смысл самого его существования. Либералы допускают мысль о том, что существует обессмысливающее жизнь страдание. Консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании человека, «всякое страдание осмысленно». Выделяют для простоты два уровня человеческого Я: малое Я и большое Я. Все, что может вытерпеть малое Я, может вытерпеть и большое Я. Но существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не способно вытерпеть малое Я. Либералы исходят из того, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях существуют непереносимые страдания; поскольку большого Я нет, то нет и такой инстанции, которая могла бы оправдать подобное страдание, так что малое Я получает санкцию на своё уничтожение. Консерваторы принимают только большое Я и призывают учитывать исключительно его определения (любое страдание переносимо большим Я, поэтому нет ничего, что могло бы позволить это Я уничтожить). В данном случае малое Я – биоредукт, большое Я – эторедукт. Каким образом проявляет себя проблема эвтаназии как некоторого вида биоэта? Н-р, есть некое непереносимое для малого Я страдание, которое переносимо и осмысленно для большого Я. Тут появляется некоторое транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я, способное отождествлять себя с каждым из них, так и перетекать в своих определениях от одного из них к другому. Консерваторы с одной стороны правы в том, что мы должны пытаться повлиять на определения транс-Я пациента в направлении отождествления с его большим Я и здесь важную роль играет духовное воздействие на пациента. С другой стороны, в конкретных условиях может возникнуть ситуация необратимого отождествления транс-Я с его малым Я. В таком случае в ряде стран допускается возможность использования эвтаназии (но только при наличии критерия экстрастрадания, непереносимого малым Я, выходящего за границы его переносимости). Итак, в проблеме эвтаназии мы при более глубоком анализе видим несколько биоэтов. Это биоэт-объект транс-Я может редуцироваться в свой биоредукт малого Я и эторедукт большого Я. Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать параэвтаназией, способное редуцировать себя биоредуктом проведения эвтаназии и эторедуктом запрета на эвтаназию. Разделяет биоредукт и эторедукт критерий экстрастрадания – критерий редуктивной демаркации.  Аргументы противников и сторонников эвтаназии. Аргументы сторонников: 1. Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, в т.ч. он должен иметь право сам выбирать, продолжать ли ему жизнь или прекратить ее. Если человек страдает от неизлечимого заболевания и не хочет больше жить, медики не вправе препятствовать ему. Автономия личности. 2. Право страдающего человека избавить от страданий близких. Неизлечимое состояние и страдания пациента влекут также страдания его родственников и близких, ухаживающих за ним и сочувствующих ему. Желание уйти из жизни в таком случае может рассматриваться как стремление избавить от тягот своих окружающих. 3. Уход за безнадежными – это тяжелая моральная и физическая нагрузка. 4. Аргумент качества жизни. Возможны такие ситуации, связанные с неизлечимым заболеванием и мучительными страданиями, что сама жизнь утрачивает ценность для пациента: качество жизни снижается до критического уровня, за которым наступает желание уйти из жизни. Соответственно, медицина (одна из главных целей которой – обеспечение качества жизни пациента) оказывается бессильна и вправе допустить эвтаназию в таких ситуациях. В таких экстраординарных обстоятельствах эвтаназия рассматривается не как жесткость или преступление, а, наоборот, как сострадание. 5. Экономический аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств. В условиях частной медицины поддержание жизни больного становится выкачиванием денег из семьи. Аргументы противников: 1. Недопустимость с точки зрения фундаментальных ценностей врачевания. Практика эвтаназии – это искажение и разрушение самой сущности медицинской профессии. Врачи не должны убивать: сохранение человеческой жизни- высшая ценность врачебного дела. 2. Аргумент скользкого склона – означает возможность злоупотребления какой-либо легализованной медицинской практикой (н-р, эвтаназией, стерилизацией), необоснованного применения ее ко все большему кругу людей, в т.ч.в корыстных целях. 3. Эвтаназия как антистимул для развития медицинской науки и практики. Легализация эвтаназии отрицательно повлияет на дальнейшее развитие медицины, т.к. может существенно ослабить стремления медиков искать новые средства лечения и помощи для неизлечимых заболеваний и состояний. 4. Диагноз и прогноз могут быть ошибочными. 5. Просьба больного об эвтаназии может быть временной, сиюминутной. 6. Все религии против => легализация эвтаназии подорвёт моральный облик общества. 31. Паллиативное лечение. Этические принципы хосписного движения. Паллиативная помощь – квалифицированная медицинская помощь, оказываемая терминальным больным различными службами. Паллиативная помощь – направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и их семей, когда лечение безуспешно. Если жизнь человека невозможно спасти, то место борьбы за ее спасение занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка), имеющая цель обеспечить достойную смерть. Ближайшая задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий и болей. Паллиативная помощь включает: контроль за симптомами, реадаптацию, уход за умирающими, психотерапию, поддержку семьи во время болезни и после смерти пациента. Паллиативная помощь поглощает очень много средств, выделяемых на здравоохранение. Это обстоятельство становится еще одной актуальной биоэтической проблемой. Так, если общество сможет обеспечить больному максимальный уход, облегчающий его душевные и физические страдания, тем меньше будет желающих подвергнуться эвтаназии. Существуют различные формы организации паллиативной помощи – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Первыми кто начал оказывать паллиативную помощь стали хосписы, впервые появившиеся в Англии. Сначала помощь оказывалась только для больных раком, затем для всех терминальных больных. Основатели хосписного движения – С. Саундерс (родилась в Англии) и Э. Кюблер -Росс (родилась в Швейцарии, работала в США) – в 60-х годах. Хоспис – это учреждение, где стараются создать условия приближенные к домашним. Больным разрешалось устраивать торжества, принимать родных и даже держать домашних животных. Если же больной умирал, то ему обеспечивалось достойное завершение жизненного пути. Хоспис – учреждение, реализующее централизованную программу паллиативной помощи для умирающих больных и из семей в форме соматического, психологического, социального и духовного попечения. Пациент должен иметь возможность выбора, где умирать – дома, в больнице или в хосписе. Этические принципы хосписного движения: Цель – обеспечить достойное человека умирание. Задача – защитить пациента от психофизических страданий и болей. • Умирающему пациенту можно и нужно помочь. Врач даже при невозможности излечить больного обязан предпринять все меры для облегчения его страданий. • Принцип уважения прав и достоинства пациента. Врач и медсестры должны различать ординарные и экстраординарные медицинские средства и методы. Они должны не только владеть современными методами лечения хронической боли, купирования тягостной симптоматики, но и понимать психологическое состояние больного, уметь оказать моральную поддержку пациенту. • Поддерживать жизнь и способствовать выработке отношения к смерти как к естественному процессу. • Не ускорять и не оттягивать наступление смерти. • Устранять боль и другие тягостные симптомы. • Сочетать физическую и духовную поддержку. • Предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту. • Обеспечить ведение активного образа жизни до самой смерти насколько это возможно. • Предлагать поддержку семье больного во время его болезни, а также после его смерти 32. Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных женщин. Либеральная и консервативная позиции. Эмбрион как биоэт. Аборт – всякое прерывание беременности до того срока, когда плод становится жизнеспособным вне матки (22 недели развития и 500 г масса тела плода), после этого срока – искусственные роды. Моральный статус плода Не ясно, является ли биологический плод человеком и имеет ли он права, т.к. простое биологические существование не влечёт за собой моральный статус. В настоящее время нет полностью удовлетворительного интеллектуального решения проблемы статуса плода. Эмбрион – потенциальный человек. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам. Плод приобретает моральный статус, как бы соучаствуя в моральных взаимоотношениях. Критерием морального статуса плода является его включённость в моральное отношение, которое возникает, когда эмбрион становится объектом морального осмысления и для матери, в тот или иной критический момент выбора, и для человеческой культуры, которая самой постановкой проблемы морального статуса эмбриона уже делает его субъектом фундаментальных моральных прав, проявляя при этом моральные качества человеческого рода в целом – солидарность, долг, взаимоответственность, свобода, любовь, милосердие. С точки зрения международного права биологически материал (оплодотворенная яйцеклетка, зародыш), не имеет независимого статуса. Только живорожденный ребенок обладает правами человека. Если предать права зародышу, то женщины лишаются репродуктивной автономии. Пока не решено, с какого срока эмбрион становится жизнеспособным. Права беременных женщин Любое обсуждение прав беременной женщины усложнено присутствием двух типов проблем. 1. В аборте проблемой является право женщины завершить беременность, и степень, в которой это право ограничивается правами плода и интересом государства. 2. В конфликтах по поводу лечения плода, проблемой является право женщины давать согласие на медицинские процедуры, которые не приносят ей непосредственную пользу и могут включать существенные риски для нее, или отказаться от них. Конфликт между правом женщины на жизнь и на защиту ее здоровья и правом плода на жизнь. Консервативная позиция: • аборт неприемлем ни на каких сроках и ни при каких обстоятельствах (даже если есть угроза жизни матери); • эмбрион – человек, начиная с момента зачатия; • аборт – это убийство ; • абсолютизирует этические определения человеческого эмбриона, отождествляя его со взрослым человеческим существом. Либеральная позиция: • аборт приемлем и приемлем на любом сроке беременности; • женщина имеет право на распоряжение своим телом; • эмбрион – чисто биологическая часть организма матери, не обладающая никакой собственной автономией. Эмбрион как биоэт Сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех странах, человеческий эмбрион приобрёл неоднозначный статус, сочетающий в себе этические и биологические определения. Биоредукт – эмбрион как только часть тела матери. Эторедукт – эмбрион как человек, личность. Главной идеей является идея временной границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно этическим. Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии пришла к определению границы в 14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация эмбриона в матку. Законодательство РФ – 12 недель – срок для аборта по желанию женщины. Зачатие Момент смены статуса эмбриона Рождение 0 X 1 |——————————————|—————————————| Эмбрион как преимущественно Эмбрион как потенциальная |