Биоэтика все. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики. Основатели биоэтики
 Скачать 245.05 Kb.
|
|
Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности. Отчуждение, которое, присуще отношению общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в псих.стационаре, псих.диагнозы, ставшие известными посторонним – всё это становится «ярлыками», унижающими человеческое достоинство больных, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. Психиатр не должен забывать также об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чреваты не только небезопасные методы исследования (спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография и т.д.), но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного) • Применение в целях лечение «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов и последующий отказ от такой терапии в лишний раз подтвердили особую актуальность принципа «не навреди» в психиатрии. • Современная практика применения психотропных лек. ср-в нередко сопряжена с серьезными побочными действиями – нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 – 14% случаев лечения нейролептиками развивается «нейролептический синдром», который иногда становится причиной смерти пациентов. • Понятно, что использование ограничения свободы и соц санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии бывают необходимы. В согласии с принципом «не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором меньшего зла». Злоупотребление психиатрией – это использование психиатрии, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений во зло, во вред больному или его близким. (напр. проблема в постановкой диагноза, т.к. есть случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние пациентов, но и обусловлены немедицинскими факторами. В советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе политического характера») Специфика психиатрической помощи: степень компетентности пациента, добровольность и принуждение. Компетентность пациента: Закон: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему псих. расстройством, в доступной для него форме и с учётом его псих. состояния информацию о характере псих. расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Если говорить только о компетентных пациентах, то есть «этическая аксиома»: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Сообщение больному информации о диагнозе: закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического неприятия, то врач вполне может обсудить с ним этот вопрос. Обсуждая вопрос о продолжительности лечения, врач должен быть правдивым с больным, избегая излишней категоричности. Добровольность: Принцип добровольности вкл в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. В «Законе о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывается, что совершеннолетним психиатрическая помощь в РФ оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия. Несовершеннолетним (до 15 лет), а также лицам, признанным недееспособными, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Лечение лица, страдающего псих.расстройством, проводится после получения его письменного согласия(за исключением случаев, предусмотренных законом). Принуждение: Статья 29 закона предусматривает возможность госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке без согласия пациента или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает: • его непосредственную опасность для себя или окружающих, или • его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или • существенный вред его здоровью вследствие ухудшения псих.состояния, если лицо будет оставлено без псих.помощи. 43. Эволюция этических принципов в психиатрии: Ф. Пинель, Д. Конолли. Феномены «патернализма», «антипатернализма», «антипсихиатрии». Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача однозначно учитывает, что «Благо больного — высший закон» и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Непатерналистская модельвзаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента. Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля — основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во время революции он был назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр и Сальпетриер в Париже. Возможность прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в больнице, снял с них цепи, разработал систему их лечения, привлек к труду, определил основные направления изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные — больницы. Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли, который боролся за ликвидацию мер механического стеснения больных в психиатрических лечебницах. Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Филипп Пинель (фр. врач): Ему принадлежит главная заслуга в том, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». В 1793 г. он буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом (венцом, прославлением) врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьёй. Патернализм Пинеля – это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» сочетается у него допустимостью в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции. Джон Конолли (англ. врач): Спустя 50 лет углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «Никакого стеснения» стал общеевропейским. Однако основы доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире до середины 20 века. Антипатернализм: Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 60-70-е годы в психиатрии США проводится новая политика - политика деинституционализации психически больных, то есть отказа от принудительного лечения в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении инвазивныx средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Однако антигоспитальное движение имело и другую сторону. Основное негативное следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным, тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла. Антипсихиатрия: Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке возникают движения антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» не существует, а имеют место «микросоциальные кризисные ситуации»; что психиатрический диагноз – это «социальный ярлык»; что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а психиатры – неврастению, а «полицейские в белых халатах». В их практической программе акцент ставится на устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больниц, обучение персонала «новым ролям», а больных - новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего, разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству. В нашей стране эти изменения нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993 г.) и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.). Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины XX в. недобровольная госпитализации подавляющей части душевнобольного являлась общепринятой социальной нормой. 44. СПИД: морально-этические проблемы. 1. Неизбежной реакцией большинства людей на слово "СПИД" является страх. 2. "Спидофобия" – социально-психологический феномен, аналогичный "канцерофобии" и "сифилофобии". В силу ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе. 3. В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией (клеймением), социальным остракизмом. 4. На примере отношения медиков к ВИЧ-инфицированным лицам, представляющим маргинальные группы, особенно хорошо видна важность принципа "делай благо", в соответствии с которым моральным долгом медицинского работника является оказание профессиональной помощи, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а не оценка их образа жизни. Здесь же уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики – недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности. 5. Борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, – все это в конечном счете негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. 6. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным – это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям "групп повышенного риска", а также на опасения отпугнуть других пациентов. Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Отказ в помощи ВИЧ-инфицированным и людям, живущим с ВИЧ–СПИД является грубейшим нарушениемпрофессиональной медицинской этики. 7. Диагноз ВИЧ/СПИД часто воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор => больные испытывают состояние обреченности, сознание неизлечимости, эмоциональную изоляцию, враждебное отношение к ним общества. 8. Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ. Скрининг – выявление частоты заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Возможность пройти тест на наличие АТ к ВИЧ должна предоставляться каждому. Тестирование должно сопровождаться консультированием как до, так и после его проведения. Нельзя говорить пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтверждённом в повторном анализе. Многие зарубежные специалисты считают, что обязательное тестирование на ВИЧ нарушает права человека и неэффективно как преграда к распространению инфекции. ВОЗ также не поддерживает практику обязательного тестирования. 9. СПИД как ятрогения: по данным ВОЗ на рубеже 80х-90х гг. 3-5% больных СПИДом заразились при переливании крови, и 0,01% - при медицинских манипуляциях. Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами: • СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью; • ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами; • этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками; • естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания - "спидофобию"; • высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены; • практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и тд) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. 45. Биомедицинская этика и права ребенка. 20 ноября 1989 г. ООН приняла «Конвенцию о правах ребенка». В этой конвенции всесторонне обсуждаются проблемы защиты прав ребенка. В действиях любых учреждений, служб, органов в отношении детей, первоочередное внимание уделяется наилучшему обеспечению интересов ребенка. Конвенция считает необходимым направить все усилия на максимально возможную степень выживания и здорового развития каждого ребенка. За каждым ребенком признается его право на сохранение своей индивидуальности, включая гражданство, имя и семейные связи. Дети обладают таким же правом конфиденциальности, как и взрослые, независимо от их дееспособности. Запрещается разлучение ребенка со своими родителями вопреки их желанию, за исключением случаев, когда, согласно судебному решению, такое разлучение необходимо в наилучших интересах ребенка. В решении своих вопросов ребенку, способному сформулировать собственные взгляды, обеспечивается полное право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, причем взглядам ребенка предлагается уделять должное внимание. Ребенок не может быть объектом произвольного или незаконного вмешательства в осуществление его права на личную жизнь, неприкосновенность жилища, незаконного посягательства на его честь и репутацию и т.д. Вопрос о правах ребенка и их нарушении имеет множество аспектов. Многократно обсуждался вопрос о пренебрежении родительским долгом (неспособность родителей обеспечить удовлетворение его нужд и адекватный уход за ним) и жестоком обращении с детьми (физическая, сексуальная или эмоциональная жестокость). Профилактика и раннее выявление фактов пренебрежения родительским долгом и жестокого обращения с детьми, а также всесторонняя помощь детям - жертвам жестокости - обязанность мирового медицинского сообщества. ВМА считает, что врачи призваны сыграть особую роль в помощи страдающим детям и их неблагополучным семьям. ● Врачи первичного звена медицинской помощи (семейные врачи, терапевты, педиатры), скорой помощи, хирурги, психиатры должны иметь специальные знания и навыки, необходимые для физикального определения признаков жестокого обращения с детьми. ● Врачи должны уметь оценивать природу и уровень семейных отношений с точки зрения защиты детей. Врачи должны понимать и чувствовать, какие последствия для детей могут иметь качество отношений между родителями, дисциплинарный стиль в семье, ее экономическое положение, эмоциональные проблемы, злоупотребление алкоголем, наркотиками и т. п. ● Врачи должны участвовать в профилактике жестокого обращения с детьми. ● Врачам следует организовывать систему профилактики жестокого обращения с детьми путем сестринского патронажа на дому, обучения родителей, адекватного наблюдения за новорожденными и детьми. ● Врачи должны отдавать себе отчет в том, что проблема помощи детям - жертвам жестокого обращения - требует комплексного подхода. В решении этой проблемы необходимо участие врачей, юристов, сестринского персонала, педагогов, психологов и работников социальной сферы. Дискуссий по поводу нарушения врачебной тайны в случаях жестокого отношения к детям быть не может. Первейшая обязанность врача - защитить своего пациента, если он стал или может стать чьей-то жертвой. В «Заявлении» есть ряд положений, малоприемлимых для российских врачей. Например: подозревая, что ребенок подвергается унижению в семье, врач обязан незамедлительно: (1) поставить в известность о своих предположениях службу защиты детей; (2) госпитализировать каждого ребенка, подвергшегося жестокости и нуждающегося в защите на время периода первичного обследования; (3) проинформировать родителей о диагнозе и сообщить правоохранительным службам о полученных ребенком травмах. Заподозрив факт жестокого обращения с ребенком, врач должен сообщить родителями, что возможность жестокого обращения с ребенком фигурирует в дифференциальном диагнозе. Существенно, чтобы врач был объективен и избегал грубых обвинений и обличения родителей и т. д. 20 ноября 1989 года ООН приняла «КОНВЕНЦИЮ О ПРАВАХ РЕБЕНКА». ● По данной декларации «ребенком» считается человеческое существо до достижения 18-летнего возраста, если законодательствами стран не предусмотрены другие определения возраста ребенка. В России возраст «ребенка» ограничен 15 годами. ● Конвенция указывает на необходимость обеспечения прав ребенка любой страны, без какой-либо дискриминации. ● Конвенция считает, что в действиях любых учреждений, служб, органов и лиц по отношению ребенка первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов последнего. В то же время Конвенция считает необходимым уважать ответственность, права и обязанности родителей. ● Запрещается разлучение ребенка со своими родителями вопреки их желанию. ● Конвенция отстаивает право ребенка на свободу мысли, совести и религии. ● В деле воспитания ребенка Конвенция считает необходимым признание принципа общей и одинаковой ответственности обоих родителей за его воспитание и развитие. ● Важнейшим положением Конвенции является признание необходимости всех необходимых законодательных, административных, социальных и просветительных мер с целью защиты ребенка от всех форм физического или психологического насилия, оскорбления или злоупотребления, отсутствия заботы или небрежного обращения, грубого обращения или эксплуатации, включая сексуальное злоупотребление, со стороны родителей. ● Ребенок, который временно или постоянно лишен своего семейного окружения или который в его собственных наилучших интересах не может оставаться в таком окружении, имеет право на особую защиту и помощь, предоставляемые государством. ● При возникновении соответствующих условий государства должны обеспечить ребенку, желающему его получить, статус беженца. ● Все государства должны обеспечивать неполноценному в умственном или физическом отношении ребенку возможность вести полноценную и достойную жизнь. ● Необходимо также обеспечивать право ребенка на пользование услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья, а также благами социального обеспечения, включая социальное страхование. ● Государство обязано принимать меры для обеспечения детям бесплатного и обязательного начального образования. |