Биоэтика все. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики. Основатели биоэтики
 Скачать 245.05 Kb.
|
|
Основные модели взаимоотношения врач и пациента (патерналистская, коллегиальная,) Патерналистская (сакральная). • Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». • Врач сам определяет, что является благом для пациента. • Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. • Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. • Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. • Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». • Врач берём на себя моральное превосходство над пациентом. Плюсы: контролируемое лечение; модель успешна при работе с детьми, пожилыми людьми, недееспособными; пациент не несёт за себя ответственности. Минусы: нарушает принцип автономии человека; позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман, сокрытие от них информации; теряет свои позиции в современном мире. Коллегиальная. • Пациент играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. • На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. • Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. • Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. • Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами. • Требует доверия и ответственности от обеих сторон в отношении и обязывает к долгому, непрерывному диалогу между ними. Плюсы: наличие диалога между врачом и пациентом, уменьшает тревожностью пациента, создаёт комфорт для пациента, хороша между пациентом и его семейным врачом/психологом или в длительном лечении (пациент начинает набирать компетенции). Минусы: экономические, ценностные, моральные различия между врачом и пациентом препятствуют установлению духовной связи, не говоря о достижении истинного отношения равенства; равенство между пациентом и врачом в сфере морали – утопия, связь со специалистами является настолько краткой, что нет времени установить доверие. Основные модели взаимоотношения врач и пациента (инженерная, контрактная, договорная). Инженерная. • В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. • Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. • Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. • Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. • Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. • Первенство клинического суждения над моральным выбором. Плюсы: может быть оправдана, когда речь идёт о помощи в экстренных ситуациях, когда нет времени объяснять, а также при операциях; в армии при сортировке раненых (максимизировать количество спасённых), успешна в военно-полевой медицине (в какой-то мере связана с утилитаризмом), при обследованиях, диагностике (н-р, при отборе в космос). Минусы: задача врача – исправить поломку, отклонения; значение имеют только диагностические данные, болезнь – совокупность объективных признаков, а не человек; модель высокого риска в плане развития конфликтов, игнорирование полного психического и культурного измерения болезни. Контрактная. • Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. • Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента. • Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. • В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. • Видит взаимоотношения между врачом, как поставщиком мед. услуги, и пациентом как деловое отношение, управляемое в соответствии с контрактом/свободным соглашением. • Пациент – клиент. Плюсы: защищенность, позволяет избежать отказа от эмпатия со стороны врача и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, позволяет уйти от ложного равенства; врач осознаёт, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой; учитывает права и обязанности врача и пациента, используется в эстетической медицине и в стоматологии. Минусы: большинство врачей и пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем контрактным; вне контракта врач не имеет никакого обязательства перед пациентом; отношения стремятся к отношению клиент-поставщик, а не врач-пациент. Договорная. • Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить. • Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной модели. • В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. • Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение. • Налагает обязательства на врача совершенно помимо контракта. Плюсы: взаимоотношения идут дальше просто контракта; врач не может прекратить лечение по желанию, должен обеспечить продолжение ухода за пациентом; налагает обязательства на врача (помощь в чрезвычайных ситуациях), идеальна в случае с семейным врачом, каждая сторона имеет свою выгоду; это некоторая метамодель, объединяющая в себе все остальные модели в той или иной степени. Минусы: менее детализированные соглашения, чем контрактные; для специфической цели (консультация хирурга) контрактное отношение более подходящее. 18 Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике. Понятие автономии. • Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. • Автономное действие: действие совершенное преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом/планом; без каких либо внешних влияний; действие с понимает того, что именно человек делает. • Принцип предполагает уважение автономии пациента; что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия врача. • Милль (утилитарист) главным в идеи автономии считал невмешательство в автономные решения и действия другого человека/пациента. • Кант считал, что автономия есть уважение личности другого человека. • Принцип утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и обязанность других не ограничивать автономные действия. • В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами – принцип не является абсолютным. Существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчёт, что нам приходиться идти на нарушение принципа. • Врач должен не только сообщать пациенту необходимую информацию, но и обеспечить понимание и добровольность решения пациента. • Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. • Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. • Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. • Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием. Принцип «делай благо» в биомедицинской этике. • Принцип биоэтики «делай благо» предполагает необходимость не только избегания вреда, но совершение активных действий для предотвращения вреда или исправления его, если вред уже причинен. Причем, здесь говорится не только о вреде, который может причинить врачеватель нечаянно или преднамеренно, а имеется в виду вред любой, который можно предотвратить. • В отличие от принципа «не навреди», который ограничивает и имеет запреты, является не запретом, а некой нормой, которая требует некоторых позитивных действий. • Утилитаристы считают обязанность делать добро непосредственным следствием принципа пользы – делся добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. • По деонтологической теории Канта – этот принцип является требованием, вытекающим из категорического императива – если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. • А.Д.Юм – необходимость делать добро другим – природа социальных взаимодействий. • Цель здравоохранения – не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациенту. • Патерналистский подход – в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента (сильный/слабый патернализм). • Медицинский патернализм – предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Такой подход позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, так как это делается во имя их блага. 19 Принцип «не навреди» в истории медицины. • Этот принцип является старейшим в медицинской этике. • В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. • Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда": вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Вред со стороны пациента: утаивание информации врачом (обман пациента); нарушение правил конфиденциальности; обескураживающая информация о состоянии здоровья пациента. Намеренный вред: бездействие; преступное (со злым умыслом) причинение вреда; объективно неизбежный и необходимый. Ненамеренный вред: следствие нежелания задуматься о возможных последствиях; следствие неконтролируемых внешних обстоятельств. Принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности. Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы можем говорить в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его-возможные масштабы. 19 Принцип «двойного эффекта» в биоэтике. • Принцип утверждает, что следует выполнять только такое действие, которое преследует цель произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным. • При этом должны быть соблюдены четыре условия: 1. Природа действия – действие само по себе не должно быть существенно неправильным; оно должно быть морально приемлемым либо, по крайней мере, морально нейтральным актом. 2. Намерение действующего – субъект преследует только благую цель, хотя негативный эффект может быть им предвидим (предсказуем). Мотивом должно быть достижение хорошего эффекта. 3. Различие между средствами и эффектами – негативный/плохой эффект не должен быть средством для достижения позитивного эффекта (т.е. он возникает лишь как побочный эффект, неумышленно, не входит в планы субъекта как цель). 4. Соразмерность (пропорциональность) между позитивным и негативным эффектами – позитивный эффект должен перевешивать негативные последствия. • Принцип двойного эффекта основан на нескольких важных идеях. Прежде всего это различие между намерением и предвидением. Для моральной оценки действия принципиально важно определить, что является подлинным намерением субъекта, а что – предвидимым эффектом (но не целью и не средством). Цель и используемые средства должны быть морально приемлемые, а негативный эффект – рассматриваться субъектом как побочный. • Принцип двойного эффекта активно применяется и обсуждается в биоэтике как один из возможных способов оценки решений и действий. В частности, его используют для анализа клинических ситуаций, когда нужна оценка того или иного решения в связи с ожидаемыми позитивными и негативными следствиями. Риск неблагоприятного события в таком случае выступает как предвидимый негативный эффект. 17. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и здравоохранении. • Нравственная идея справедливости — одна из основных идей, регулирующих человеческие отношения. • Известный современный исследователь проблемы справедливости Дж. Роулс полагает, что справедливость — первая добродетель социального института • Аристотель в «Большой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое — это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое, по отношению к другому, есть, собственно говоря, равенство». Аристотель: «критерий распределения зависит от критерия справедливости». • «Равные должны рассматриваться равно, а неравные – неравно». • Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской практики. • С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой — является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса. • Каждый должен получать то, что ему причитается. • Критерий равенства: каждый должен получать по равной доле. • Критерий потребностей: удовлетворение не всех, а только разумных потребностей. • Обычно действует механизм рыночного обмена: кто больше даст, тот получит. • Принцип является важным, но не безусловным. В современной культуре сосуществуют такие формы организации медицинской помощи, как платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В наши задачи не входит детальный анализ принципов их работы, сравнение их эффективности и результативности. Это проблема специалистов — организаторов здравоохранения. В поле нашего внимания — нравственная идея справедливости, ее различные смыслы и их регулятивная связь с процессами в современном здравоохранении. Одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли оно и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения. |