патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Клеточные механизмы: клеточные механизмы отторжения вызывают T-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные. Клинические типы отторжения трансплантата Отторжения трансплантата имеет несколько форм: от быстротечной реакции, протекающей в течении нескольких минут после трансплантации, до медленных реакций, проявляющихся нарушением функций пересаженных тканей через несколько лет после трансплантации. Механизмы, вовлеченные в эти различные типы отторжения, также различны. Острейшее отторжение: острейшее отторжение – молниеносная реакция, протекающая в пределах нескольких минут после трансплантации и характеризующееся тяжелым некротическим васкулитом с ишемическим повреждением пересаженного органа. Накопление иммунных комплексов и активация комплемента в стенке вовлеченных сосудов могут определяться иммунологическими методами. Острейшее отторжение вызывается присутствием в сыворотке реципиента высоких уровней предсуществующих антител против антигенов на пересаженных клетках. Реакция антител с антигенами вызывает иммунокомплексное (типа феномена Артюса) повреждение в сосудах трансплантата. После начала применения техники прямого определения совместимости тканей острейшее отторжение стало редкостью. Острое отторжение: острое отторжение наблюдается довольно часто и может протекать от нескольких дней до месяцев после трансплантации. Оно является острым потому, что даже если признаки отторжения появляются через несколько месяцев после трансплантации и быстро прогрессирует с момента его начала. Острое отторжение характеризуется некрозом клеток и нарушением функций органа (например, острый некроз миокарда и сердечная недостаточность при пересадке сердца). При остром отторжении участвуют и гуморальные, и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депонируются в мелких сосудах трансплантата и вызывают острый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям. Клеточное иммунное отторжение характеризуется некрозом паренхиматозных клеток и лимфоцитарной инфильтацией тканей. При пересадке почек острое отторжение проявляется в виде острой почечной недостаточности в результате некроза почечных канальцев с лимфоцитарной инфильтрацией интерстициальной ткани. Для предупреждения и лечения острого отторжения применяют иммуносупрессивные лекарствами, например, кортикостероиды (преднизолон) и циклоспорины, или антилимфоцитарную сыворотку, которая разрушает Т-клетки пациента. Хроническое отторжение: хроническое отторжение наблюдается в наибольшем количестве пересаженных тканей и вызывает прогрессирующее ухудшение функции органа в течении месяцев или лет. У пациентов часто имеются эпизоды острого отторжения, приостановленные иммуносупрессивной терапией. При хроническом отторжении активируется клеточный иммунитет (IV тип гиперчувствительности), что приводит к прогрессивному уничтожению паренхиматозных клеток. В пораженной ткани развивается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией. В некоторых случаях присутствие хронического васкулита указывает на параллельное воздействие антител. При лечение хронического отторжения пытаются достичь баланса между повреждением трансплантата и выраженностью токсического влияния иммуносупрессивных лекарств, которые обычно используются для предотвращения отторжения. АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ Иммунологическая толерантность к собственным антигенам Иммунная система распознает собственные антигены организма как “свои” антигены и не реагирует на них (естественная толерантность). Аутоиммунные болезни возникают при нарушении этой естественной толерантности, что ведет к иммунному ответу против собственных антигенов. Естественная толерантность к антигенам возникает при встречи иммунной системы с антигеном в эмбриональном периоде жизни. Снижение естественной толерантности (аутоиммунитет) Аутоиммунитет представляет собой поломку естественной толерантности с последующим возникновением специфического гуморального и/или клеточного ответа против собственных антигенов организма. Повреждение клеток при аутоиммунных болезнях вызвано и гуморальной, и клеточной гиперчувствительностью (типы II, III и IV). Имеется несколько различных механизмов развития аутоиммунных заболеваний (табл. 4). Таблица 4 Механизмы развития аутоиммунных заболеваний Механизмы Антигены, вовлеченные в патогенез Причины развития Аутоиммунные заболевания Контакт с иммунной системой скрытых антигенов Тиреоглобулин (?) В норме тиреоглобулин скрыт в фолликулах щитовидной железы Тиреоидит Хашимото Белки хрусталика Хрусталик не имеет сосудов, в норме белки скрыты от иммунной системы Симпатический офтальмит Антигены сперматозоидов Антигены возникают в постнатальной жизни Бесплодие (у мужчин) Повреждение собственных антигенов Лекарства, вирусные и другие инфекции Присоединение гаптенов, частичное разрушение Гемолитические анемии, ? системная красная волчанка, ? ревматические болезни Снижение концентрации супрессорных антител Многие типы Дефицит В-клеток; врожденная агаммаглобулинемия Брутона Многие типы Снижение количества Т-супрессоров Многие типы Дефицит Т-клеток, поствирусные инфекции Редко наблюдается Активация супрессированных клонов лимфоцитов Вирус Эпштейн-Барра; ? другие вирусы Стимуляция В-клеток ? Ревматоидный артрит Появление "запрещенных" клонов Многие типы Опухолевая трансформация лимфоцитов; злокачественная лимфома и лимфоцитарная лейкемия Гемолитическая анемия, тромбоцитопения Перекрестный иммунитет на внешние и собственные антигены Антистрептококковые антитела и миокардиальные антигены Антитела против внешних антигенов действуют на собственные антигены Ревматические заболевания Нарушения в генах иммунного ответа (Ir антигенах) Различные типы Потеря контроля над иммунным ответом в результате недостатка Ir антигенов Многие типы1 1 Гены иммунного ответа (Ir антигены) тесно связаны с HLA антигенами. При аутоиммунных заболеваниях, при которых наблюдается повреждение Ir антигенов, определяется увеличение распространенности некоторых HLA типов (табл. 6). Типы аутоиммунных болезней Большое количество болезней, как предполагается, имеют в основе развитие аутоиммунитета (табл. 5). Вовлеченные антигены могут локализоваться на определенных типах клеток (органоспецифичные аутоиммунные болезни) или они могут быть универсальными клеточными компонентами типа нуклеиновых кислот и нуклеопротеинов (системные или органонеспецифичные аутоиммунные болезни). При некоторых органоспецифичных аутоиммунных болезнях могут определяться циркулирующие антитела против неспецифических клеточных элементов (например, антимитохондриальные антитела при первичном билиарном циррозе). Некоторые из них имеют диагностическую значимость, но не обязательно играют существенную роль в патогенезе болезни; формирование аутоантител может отражать попадание скрытых антигенов в кровь в результате другого какого-то типа повреждения (например, у 30% пациентов с инфарктом миокарда, возникшим в результате ишемии, обнаруживаются циркулирующие антитела к сердечной мускулатуре после 6 недели). В норме формирование таких антител подавляется в течении нескольких недель. Таблица 5 Механизмы развития аутоиммунных заболеваний Заболевание Аутоантитела1 Системные заболевания Системная красная волчанка Антиядерные Анти-ДНK (двойной нити) Анти-ДНК (одинарной нити) Антирибонуклеопротеидные Другие Смешанные заболевания соединительной ткани Антиядерные Антирибонуклеопротеидные Прогрессирующий системный склероз Антиядерные Антицентромерные Дерматомиозит Антиядерные Антимиоглобиновые Ревматоидный артрит (и синдром Шегрена) Антииммуноглобулиновые (ревматоидный фактор) Органоспецифические заболевания Тяжелая миастения Против ацетилхолиновых рецепторов Тиреоидит Хашимото Против тиреоглобулина Болезнь Грейвса (токсический зоб) Стимулирующий щитовидную железу иммуноглобулин Инсулинорезистентный диабет Против инсулиновых рецепторов Ювенильный инсулинозависимый диабет Антиинсулиновые Против клеток островкового аппарата Синдром Гудпасчера Против базальной мембраны легких и почек Пернициозная анемия Против париетальных клеток желудка Против внутреннего фактора Болезнь Аддисона Антипочечниковые антитела Буллезный пемфигоид Против базальной мембраны кожи Обыкновенная пузырчатка Против межклеточного вещества кожи Гипопаратиреоидизм Против клеток паращитовидных желез Первичный билиарный цирроз Антимитохондриальные Хронический активный гепатит Антиядерные Антигепатоцитарные Против гладкой мускулатуры Витилиго Против меланоцитов Бесплодие (у мужчин) Антисперматозоидные Бесплодие (у женщин) Антиовариальные (против желтого тела) Гемолитическая анемия Антиэритроцитарные Нейтропения Антилейкоцитарные Тромбоцитопения Антитромбоцитарные 1 Данные антитела обнаруживаются не у всех больных с этой патологией (например, соответствующие антитела при тиреоидите Хашимото определяются у 90% больных, при микседеме – у 70%, при токсическом зобе – у 40%, при нетоксическом зобе и раке щитовидной железы – у 30%, пернициозной анемии – у 25%). В 5-10% такие антитела определяются у здоровых людей. Для большого количества аутоиммунных болезней прослеживается семейная предрасположенность (например, для системной красной волчанки, тиреоидита Хашимото, пернициозной анемии); определенные аутоиммунные болезни могут быть связанны со специфическими HLA антигенами (например, HLA-D3 с системной красной волчанкой [табл. 6]). Исследование важной роли молекул MHC I и II класса (HLA-молекул) в стадии распознавания антигена при иммунном ответе позволило понять их значение. Близкое пространственное взаиморасположение различных HLA генов на 6 хромосоме может тогда объяснить связь определенных типов HLA с патологией иммунного ответа. Таблица 6 Определенные HLA антигены и их связь с аутоиммунными заболеваниями HLA антигены Связанные заболевания DR2 Множественный склероз, синдром Гудпасчера DR3 Целиакия, тяжелая миастения, токсический зоб, системная красная волчанка, инсулинзависимый сахарный диабет DR4 Ревматоидный артрит, обыкновенная пузырчатка, IgA нефропатия DR5 Тиреоидит Хашимото, пернициозная анемия, ювенильный ревматоидный артрит B27 Анкилозирующий спондилит, увеит 1 Возможно увеличение риска развития заболеваний у пациентов, имеющих данный HLA антиген: у лиц с HLA-B27 заболеваемость анкилозирующим спондилитом в 90 раз выше. Большинство больных анкилозирующим спондилитом (80-90%) имеют HLA-B27, в общей сложности 8% людей имеют данный антиген. Механизмы повреждения клеток при аутоиммунных болезнях Механизмы, вовлеченные в процессы повреждения клеток при аутоиммунных болезнях, включают II, III и IV типы гиперчувствительности. II тип (цитотоксический) гиперчувствительности – механизм, ответственный за большое количество органоспецифических болезней типа аутоиммунной гемолитической анемии и простой пузырчатки. При многих органо-специфичных аутоиммунных болезнях также играет важную роль гиперчувствительность IV типа – например, при тиреоидите Хашимото. T-клеточная прямая цитотоксичность является доминирующим механизмом повреждения клеток, даже при наличии антител против фолликулярных клеток в крови, которые вероятно способствуют некрозу клеток путем активации II типа (цитотоксического) гиперчувствительности. Стимулирующий эффект II типа гиперчувствительности ответственен за первичный гипертиреоидизм (болезнь Грейвса). Ингибирующий эффект II типа гиперчувствительности ответственен за тяжелую миастению, некоторые случаи ювенильного сахарного диабета, связанного с наличием антител против инсулиновых рецепторов, и за некоторые случаи пернициозной анемии, связанной с присутствием антител, которые ингибируют действие внутреннего фактора. III тип (иммунокомплексный) гиперчувствительности ответственен за многие системные аутоиммунные болезни, например, системную красную волчанку. Они характеризуются системным некротизирующим васкулитом. Болезнь “трансплантант против хозяина” может возникать в любой ситуации при введении достаточного количества HLA-несовместимых и жизнеспособных лимфоцитов в организм хозяина с иммунодефицитом, например, при трансплантации аллогенного костного мозга или кишечника или, реже, после переливания лимфоцитов вместе с кровью. Патологические проявления сходны с проявлениями системных аутоиммунных болезней. Хронические случаи (при начале более чем через 100 дней) имеют тенденцию приводить к широко распространенному фиброзу с лимфоцитарной инфильтрацией, напоминающему системный склероз. При более острых случаях (начало ранее чем через 100 дней) возникает местный некроз эпителиальных клеток в коже, криптах кишечника, желчных протоках и паренхиматозных клетках печени. Заболевание проявляется в виде кожных высыпаний, диареи и печеночной недостаточности. Поражение костного мозга ведет к анемии, нейтропении и увеличению иммуносупрессии. Болезнь “трансплантант против хозяина” впервые была показана на инбредных линиях (инбредные линии получают путем родственного скрещивания) мышей; при этом костный мозг пересаживали от родителей к потомку первого поколения, что приводило к развитию у него состояния, известного как «рант-болезнь» (болезнь малорослости). (В этой экспериментальной ситуации родительские лимфоциты распознают клетки потомка как чужеродные, но не наоборот.) Было показано, что эффекторами в данной ситуации служили T-лимфоциты, реагирующие против чужеродных MHC антигенов. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА Крайним проявлением недостаточности иммунной системы являются иммунодефицитные синдромы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазия, аплазия) центральных и периферических органов иммуногенеза – это врожденные или наследственные иммунодефицитные синдромы, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением. ДИАГНОСТИКА ИММУНОДЕФИЦИТОВ Иммунный дефицит обычно подозревается при наличии рецидивирующих или оппортунистических инфекции. К оппортунистическим относят инфекции, которые вызываются микроорганизмами, не являющимися из-за низкой вирулентности патогенными для человека с нормальной реактивностью. Диагноз может подтверждаться соответствующими иммунологическими тестами (табл. 7), которые включают в себя: Определение уровней иммуноглобулинов сыворотки и уровня комплемента (обратите внимание, что иммунодефицит не проявляется в первые 3-6 месяцев жизни, пока уровень пассивно переданных материнских иммуноглобулинов не снизиться); Изучение периферических лимфоцитов крови, включая общее количество лимфоцитов, уровень T- и B-клеток и идентификацию субпопуляций лимфоцитов (например, Т-хелперов и Т-супрессоров) путем использования моноклональных антител. Изучение биопсийного материала лимфатических узлов, включая морфометрическую и иммунногистохимическую характеристику Т- и В- зависимых зон, их соотношение с использованием моноклональных антител. Таблица 7 Иммунодефицитные заболевания Заболевание Kоличество лимфоцитов в периферической крови Kоличество Т-клеток в периферической крови Kоличество В-клеток в периферической крови Лимфоидные клетки в лимфатических тканях Сывороточные иммуно- глобулины Другие признаки Тяжелый комбинированный иммунодефицит ↓↓ ↓↓ ↓↓ Отсутствуют ↓↓ Недостаток аденозиндез- аминазы Гипоплазия тимуса (синдром Дай Джорджа) ↓ ↓↓ H Малое количество Т-клеток в тимус-зависимых зонах H Отсутствие паращитовидных желез Т-лимфопения (синдром Незелофа) ↓ ↓↓ H Малое количество Т-клеток в тимус-зависимых зонах H или ↓ Гетерогенная группа Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) H H ↓ Отсутствие фолликулов и плазматических клеток Выберите язык сайта: Главная страница Направления работы Печатные работы Лекции Тесты Программы Сотрудники Координаты Отдых [Rambler's Top100] [Ad] [SpyLOG] [Ad] Наши партнеры: [Ad] Общее учение об опухолях Актуальность темы Опухоль, или бластома – это атипическое новообразование ткани, отличающееся от других форм роста (регенерации, гиперплазии, пролиферации, метаплазии) рядом основных биологических свойств (см. ниже). Опухоль может возникать в любой ткани, любом органе и развиваться как у человека, так и у многих животных и растений. Область медицины, изучающая причины, механизмы развития и клинические проявления опухолей, а также разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения носит название – онкология. Существование злокачественных новообразований было известно человечеству еще в глубокой древности. Гиппократ и другие основатели древней медицины выделяли опухоли среди других заболеваний. Новообразования были найдены у египетских мумий. Вместе с тем до конца ХIХ века опухоли считали относительно редким заболеванием. На протяжении многих веков подлинным бичом человечества были инфекционные болезни. Значительная распространенность инфекционных болезней и высокая смертность от них снижали среднюю продолжительность жизни населения. Так в ХVII веке в странах Европы она не превышала 35 лет. Поскольку злокачественные опухоли встречаются чаще у лиц пожилого возраста, естественно, что распространенность опухолей была невелика, многие люди попросту “не доживали до своего рака”. Кроме того, несовершенство методов диагностики, сравнительная редкость хирургического лечения, отсутствие вскрытий не позволяют даже приблизительно оценить, в каком проценте случаев “водянка”, “желтуха” и тому подобные причины смерти являлись следствием злокачественных опухолей. С конца ХIХ века инфекционные болезни перестают занимать ведущее положение среди заболеваний и причин смерти населения развитых стран Европы и Америки. Их место наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают злокачественные опухоли. Разрешение проблем онкологии становится важнейшей задачей медицинской науки. |