лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мо-чевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для от-тока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания. Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом пред-почтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся род-ными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжи-вают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки. Подбор трупных донорских почек. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии бо-лее 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, посколь- ку при этом они могут транспортироваться на дальние расстоя-ния. Оперативная техника при пересадке почек стала стан-дартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация поч-ки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный дос-туп и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем. Моча обычно появляется после завершения наложения со-судистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсут-ствия каких-либо серьезных технических недостатков. Осложнения. Недостаточность функции почки лучше все-го оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пере-садки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать; 2) начать функционировать с запозданием; 3) перестать функ-ционировать через некоторое время; 4) постепенно утрачи-вать свою функцию. Рядом исследований показано, что вторая и третья пере-садки почки оказываются менее успешными, чем первая. Осо-бенно это справедливо , если трансплантат отторгся вскоре по-сле пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенси-билизировать пациента к ряду более слабых антигенов гисто-совместимости, которые не были определены при антигенном подборе. Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов. Требования: нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения); слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов); швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения); шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-ция дефекта). Пороки развития почек 1. Аномалии количества – аплазия (одиосторонняя, двусто-ронняя), удвоение (полное, неполное), добавочная почка. 2. Аномалии величины – гипоплазия. 3. Аномалии расположения – дистопия почки (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная, ретрокавальная, рет-роилеальная). 4. Аномалии взаимоотношения (сращения) – симметричные (подковообразные почки), асимметричные и S-образные почки. 5. Аномалии структуры – рудиментарная, карликовая почка; кистозные заболевания почек – мультикистоз, поликистоз, простые кисты (солитарные, мультилокулярные). Пороки развития мочеточников 1. Аномалии количества – аплазия, удвоение, утроение и т. д., как полное, так и частичное. 2. Аномалии положения – ретрокавальный, ретроилеальный мочеточник, эктопия устья мочеточника. 3. Аномалии структуры – гипоплазия, нейромышечная дис-плазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронеф-роз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле. Лекция № 10 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии. Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно. Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа: Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток. Подбрюшинная полость таза – отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен- ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Ход брюшины В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка. У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча. |