лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ Оперативные доступы к почкам и мочеточникам Чрезбрюшинные доступы: срединная лапаротомия; параректальная лапаротомия. Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита). Внебрюшинные доступы: продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости; поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник; косые: 1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы- ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии. 2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован- ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-чечникам, являются высокотравматичными. Пиелотомия – операция рассечения почечной лоханки. Суть операции заключается в продольном рассечении ло- ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию. Нефростомия – наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Нефротомия – операция рассечения почки. Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки). Виды: Большая (полная) нефротомия: секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки; продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки); поперечный разрез. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении. На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек. Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах. Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны . Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей. Нефрэктомия – удаление почки. Показания: опухоли, обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком. Техника: поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-ность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику); обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии); наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения); пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа. Нефропексия – операция, направленная на фиксацию поч-ки при ее опущении 3-4 степени. Методы нефропексии: 1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки; 2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки; 3) методы фиксации почки аллопластическими материа-лами; 4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-ванием фиброзной капсулы. Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области. Паранефральная блокада – введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений. Показания: почечная и печеночная колики, холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного – на здоровом боку на валике. Техника: Вкол иглы производят в вершине угла, образо- ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора но-вокаина. Осложнения: повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу; повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-щей ободочной кишок. Пересадка почки Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и пе-ритонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относит-ся к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по по-воду почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией. Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопро-вождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Боль-шинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересажен-ными почками жизни на хроническом диализе. |