лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Границы области: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, прохо-дящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на пле-че. При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, со-держит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располага-ется слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет мно-гочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фас- цию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, об-ращенным книзу. Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широ-чайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная – наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность пле-чевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клюво-видно-плечевой мышцей. Содержимым подмышечной впадины являются: - рыхлая жировая клетчатка; - а. axillaris с ветвями; - v. axillaris с притоками; - плечевое сплетение с отходящими от него нервами; - лимфатические узлы и сосуды. Передняя стенка подмышечной впадины На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника: - trig. clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мыш-цы, основание треугольника обращено к грудине; - trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы; - trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обраще-но к дельтовидной мышце.В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области. В trig. clavipectorale подключичная вена занимает передне-медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латераль-ное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoa-cromialis. В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме-диальное положение. Кзади и латеральнее располагается под-мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль- ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica latera-lis. В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конеч-ности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения. С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиаль-ного пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча. От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ- вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это глав-ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере- вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно произ-водить выше уровня отхождения подлопаточной артерии. В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает не-укрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обуслов-ливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль. Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопа-точной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопат-ку. Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут рас-пространяться: на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие; в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие; по ходу основного сосудисто-нервного пучка в прокси-мальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть; через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпектораль-ное пространство; в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки. Лимфатические узлы в подмышечной впадине располо-жены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами. 1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины. 2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы. 3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточ-ных сосудов. 4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собствен-ной фасцией. 5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной ве- ны. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карма-нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед-ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи- вают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми мес-тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области. Плечевой сустав слабо укреплен связками , в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку. Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддель-товидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопа-точной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки яв-ляются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) – с другой. |