лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Область запястья Границы области: верхняя – горизонтальная линия, про-веденная через основания шиловидных отростков; нижняя – го-ризонтальная линия, проведенная через гороховидную кость. Вертикальными линиями , проведенными через шиловидные от-ростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Кост- ную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда. Передняя область запястья Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова. Подкожная клетчатка развита слабо . В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с соб-ственной фасцией. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связ-ка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinacu-lum flexorum. У латерального края гороховидной кости находится лок-тевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая ар- терия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нер- ва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сто-рону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апо-невроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирого-ва. В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверх-ностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинно-го сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной по-верхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и re-tinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запя-стья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках). Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длин-ного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в простран-ство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца. Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгиба-телей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногте-вой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок за-канчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локте-вой синовиальный мешок также заходит в пространство Пиро-гова, где слепо заканчивается. В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала со-общаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный про- цесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетча-точное пространство Пирогова. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии средин-ного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного ка-нала. Это может происходить при профессиональном перена-пряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др. Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. car-pi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем. Задняя область запястья Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяю-щим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окружен-ные синовиальными влагалищами. Последовательность распо-ложения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиаль-ную следующая: m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; m. extensor carpi radialis longus et brevis; m. extensor pollicis longus; m. extensor digitorum et m. extensor indicis; m. extensor digiti minimi; m. extensor carpi ulnaris. Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожи-лиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в обра-зовании rete carpi dorsale. Область кисти Границы области: вверху – поперечная линия, проведен-ная на уровне гороховидной кости ; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти. Ладонь На ладони определяется возвышение большого пальца (the-nar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвыше-ниями находится треугольное углубление с вершиной, обра-щенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза). Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижно-стью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ог-раниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладо-ни зияют, и их бывает трудно стянуть швами. Собственная фасция возвышений большого пальца и ми-зинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневро-зом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продоль-ных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких попереч-ных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным кос-тям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апо-неврозом образуются 3 фасциальных ложа : два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухо-жилий сгибателей пальцев. Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собст-венной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – лате-ральной перегородкой , латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости. В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. ab-ductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего прохо-дит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мыш-цы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиаль-нее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глу-бокой ветвью n. ulnaris). Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное про-странство, отграниченное спереди горизонтальной частью ла-теральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные за-теки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки. Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – соб-ственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлени-ях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digi-ti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi bre-vis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами. Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апо-неврозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией. В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных про-странства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится ме-жду ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мыш-цы. В подапоневротической клетчатке проходит поверхност- ная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем де-лятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращен-ные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перего-родку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место от-хождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зо-на» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответст-вует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание по-вреждения двигательных ветвей срединного нерва с последую-щим нарушением основной функции кисти человека – противо-поставления большого пальца. Подапоневротическое пространство сообщается: с под-кожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчат-кой, через канал запястья с пространством Пирогова. В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная ду-га, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви лок-тевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы. Гнойные процессы из подсухожильного пространства мо-гут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клет-чаточное пространство тыла кисти. |