лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Задняя локтевая область Кожа задней локтевой области толстая, относительно под-вижная. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani. Собственная фасция утол- щена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками пле-чевой кости и задним краем локтевой кости. Медиальная борозда между локтевым отростком и меди-альным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что явля-ется причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.). Локтевая артериальная сеть образуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens). Область предплечья Границы области предплечья: верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба; нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья. Передняя область предплечья Кожа передней поверхности тонкая, подвижная , легко со-бирается в складки. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кож-ный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii. Собственная фасция представлена плотным, тонким лист-ком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее. Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глу-боким фасциальным листком делится на поверхностный и глу-бокий отделы. В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри: 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, луче-вой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локте-вой сгибатель запястья; 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев; 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев; 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор. Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: на- ружным, внутренним, срединным и передним межкостным. На-ружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лу-чевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде на-ходятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от арте- рии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области. Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запя-стья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Лок-тевой нерв относительно артерии занимает медиальное положе-ние. Срединный пучок включает n. medianus и сопровождаю-щую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верх-ней трети предплечья срединный нерв проходит между голов-ками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве ме-жду поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лу-чевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок пред-ставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноимен-ным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети за-пястья. Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе пред-плечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ло-жа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синови-альных мешков кисти при осложненных тендовагинитах. Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья: в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверх-ностно под собственной фасцией; в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях пред-плечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лу-чевого нерва; в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении со-ответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило , наблюдаются сочетанные повреждения поверхно-стных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основ-ных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения. Задняя область предплечья Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности. Поверхностная фасция слабо вы-ражена. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви лате-рального, медиального и заднего кожных нервов предплечья. Собственная фасция плотная, многочисленными отрогами связана с костями предплечья. Мышцы задней области предпле-чья расположены в два слоя. Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья. Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор ; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца. Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное про-странство, ограниченное с боков фасциальными перегородка-ми. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя вена-ми и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea post-erior, которая у дистального конца предплечья прободает меж-костную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности пред-плечья сообщается с пространством Пирогова. |