лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги

• Название: Введение 2Оперативная хирурги
• Анкор: лекции топка
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 33_Sbornye_lektsii_po_vsem_temam (pdf.io).docx
• Тип: Документы; #202818
• страница: 25 из 59

Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:  механические (гемостатические швы);

 физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

 химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);

 биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются

герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени:

1. Атипическая резекция – удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения. Виды:

 клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

 краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;

 плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

 поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.

Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.

При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

2. Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.

Виды:

 правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-мия – резекция правой или левой половин печени;

 лобэктомия – резекция доли печени;

 сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени: 1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели;

4) прикрытие раневой поверхности.
Пересадка печени Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом

врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.

Производят обычно ортотопическую пересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такой последовательности:

 надпеченочный кавальный анастомоз;  анастомоз воротной вены;

 анастомоз печеночной артерии;

 подпеченочный кавальный анастомоз;

 анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии).

Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет-ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря . Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большин-

стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм-пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока-чественные опухоли.

Способы удаления желчного пузыря:

 удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);  удаление желчного пузыря от дна (антеградный).

Холецистэктомия от шейки Этапы операции:  пункция и опорожнение желчного пузыря;

 рассечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой-

ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока , а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);

 перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-ченочным протоком и пузырной артерией);

 рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;  отслоение стенки пузыря от его ложа;

 перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;

 подведение дренажа к месту культи пузырного протока.

Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.

Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа , а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.

Осложнения холецистэктомии:

 кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырной артерии;  перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой доли печени;  повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-ного протоков;

 соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита. Рассечение общего желчного протока

Показания: механическая желтуха, холангит, сопутст-вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном
протоках, патологические изменения большого сосочка двена-дцатиперстной кишки. Основные технические моменты операции:

 продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;

 исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо-хоскопия, холангиография);

 удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита. Варианты завершения операции:

1. Наружное дренирование холедоха (в проток вставля-

ется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита. 2. Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе-

доходуоденоанастомоза) – при непроходимости тер-минального отдела холедоха.

3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холе-доха) – при удалении одиночных конкрементов и от-сутствии явлений холангита.