лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
![]()
|
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы: механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение); химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота); биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником). С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут. Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях. Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени: 1. Атипическая резекция – удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения. Виды: клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек; краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования; плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции). 2. Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков. Виды: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия – резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени: 1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности. Пересадка печени Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Производят обычно ортотопическую пересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такой последовательности: надпеченочный кавальный анастомоз; анастомоз воротной вены; анастомоз печеночной артерии; подпеченочный кавальный анастомоз; анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии). Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет-ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря . Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большин- стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм-пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока-чественные опухоли. Способы удаления желчного пузыря: удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный); удаление желчного пузыря от дна (антеградный). Холецистэктомия от шейки Этапы операции: пункция и опорожнение желчного пузыря; рассечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой- ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока , а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием); перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-ченочным протоком и пузырной артерией); рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю; отслоение стенки пузыря от его ложа; перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря; подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа , а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря. Осложнения холецистэктомии: кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырной артерии; перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой доли печени; повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-ного протоков; соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита. Рассечение общего желчного протока Показания: механическая желтуха, холангит, сопутст-вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном протоках, патологические изменения большого сосочка двена-дцатиперстной кишки. Основные технические моменты операции: продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см; исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо-хоскопия, холангиография); удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита. Варианты завершения операции: 1. Наружное дренирование холедоха (в проток вставля- ется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита. 2. Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе- доходуоденоанастомоза) – при непроходимости тер-минального отдела холедоха. 3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холе-доха) – при удалении одиночных конкрементов и от-сутствии явлений холангита. |