лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузы-ря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени. Иннервация из печеночного нервного сплетения. Топография внепеченочных желчных путей К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле-вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и об-щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото-ков. Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо-жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатиче-скую и интрамуральную. Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатипер-стной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее под-вержены травматизации при операциях на желудке и двенадца-типерстной кишке. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной желе-зы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Чет-вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со-сочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного про-тока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе- ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой фор-мируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди). В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, пара-симпатических и чувствительных нервных проводников и ин-трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регу-ляцию деятельности сфинктера Одди. Топографическая анатомия поджелудочной железы Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток. Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет: переднюю поверхность, к которой выше брыжейки по-перечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки; заднюю поверхность, к которой прилегают правая по-чечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена; верхний и нижний края. Тело имеет: переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка; заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селе-зёночная и верхняя брыжеечная вены; нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает дена-дцатиперстнотощекишечный изгиб; верхний, нижний и передний края. Хвост имеет: переднюю поверхность, к которой прилегает дно же-лудка; заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её со-судам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото-ком или отдельно от него , открывается в нисходящую часть две-надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при-близительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток. Связки: желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же-лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия); привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере-дину расстояния между мечевидным отростком и пупком. Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось на-правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположе-ны на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу. Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу- дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст-венно). Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по-чечное нервные сплетения. Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по-рядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило-рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы. Топографическая анатомия селезенки Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота. Связки: желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены); селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды). Голотопия: левое подреберье. Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии. Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган. Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее. Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии. Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка , расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы. ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ Оперативные доступы к печени По краю реберной дуги: доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно- го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю); доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени); доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени). Продольные разрезы: верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени). Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей: доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. o Поперечные разрезы. |