лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги

• Название: Введение 2Оперативная хирурги
• Анкор: лекции топка
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 33_Sbornye_lektsii_po_vsem_temam (pdf.io).docx
• Тип: Документы; #202818
• страница: 21 из 59

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш-ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-ное аортальное , верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара-симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та-зовыми внутренностными нервами .
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ Особенности ушивания раны тонкой кишки

1. Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасы-вающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).

2. Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспе-чения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа.

3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого ор-гана выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки

Показания: обширные повреждения, гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опу-холи, перфоративные язвы.
Основные этапы операции

1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимо-сти от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.

2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавли-вающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероана-стомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном)

крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травма-тизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).

Основные правила резекции:

 производится в пределах здоровых тканей – при трав-мах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее рас-стояние;

 выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

 рассечение проводится только по отделам кишки, по-крытым брюшиной со всех сторон (это правило отно-сится только к резекции толстой кишки, поскольку тон-кая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

3. Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и от-водящего участков пищеварительного аппарата различают сле-дующие виды анастомозов:

 Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего. Техника выполнения:

 формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

 формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмиде-на) на наружные губы анастомоза;

 погружение вворачивающего и обвивного швов в

просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Характеристика анастомоза:

 физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

 экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

 вызывает сужение – для профилактики резекцию про-водят по линиям, направленным под углом 45° к бры-жеечному краю кишки;

 технически сложен – в анастомоз попадает брыжееч-ный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

 данным способом можно соединять только одинако-вые диаметры (тонкую кишку с тонкой).  Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

 ушивание проксимального и дистального концов тон-кой кишки, формируя культи;

 изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на про-тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

 вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

 сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывно-го шва;  сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

 наложение на переднюю стенку анастомоза ряда се-розно-мышечных швов. Характеристика анастомоза:

 отсутствие сужения по линии швов;

 технически проще в выполнении – в анастомоз не по-падает pars nuda кишки;  можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

 нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать за-стойные явления.

 Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со-единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис-пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

 соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

 продольное вскрытие просвета толстой кишки;

 наложение непрерывного обвивного шва на внутрен-ние губы анастомоза;

 наложение той же нитью непрерывного вворачиваю-щего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

 наложение серозно-мышечных швов Ламбера на на-ружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.
Пересадка тонкой кишки

Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс-плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ог-раничивает возможности проведения операции. Чаще всего ре-ципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка:

 от верхушки (антеградный способ);

 от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхуш-ки:

 Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера):

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхност-ной фасции;

 отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

 расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

 рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

 захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.  Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отрост-ком в рану.

 Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение

е от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

 Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом.

 Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дис-тально, и пересечение червеобразного отростка.

 Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спир-товым раствором йода и погружение культи в слепую киш-ку с помощью ранее наложенного кисетного шва.

 Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

 Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.  Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюш-ной стенки.