лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги

• Название: Введение 2Оперативная хирурги
• Анкор: лекции топка
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 33_Sbornye_lektsii_po_vsem_temam (pdf.io).docx
• Тип: Документы; #202818
• страница: 18 из 59

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные . К паллиатив-ным операциям относятся : ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикаль-ным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Паллиативные операции на желудке

Гастростомия – наложение искусственного свища желуд-ка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

 трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам-ма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

 губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянны-ми, так как для их закрытия требуется хирургическая опе-рация.

Гастростомия по Витцелю

 трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;

 выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укла-дывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;

 наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

 погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов;

 наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в по-лость желудка;
 затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов;

 выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;

 фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образован-ного края к париетальной брюшине и к задней стенке вла-галища прямой мышцы живота несколькими серозно-мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру  трансректальный доступ;

 выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на рас-стоянии 1,5-2 см друг от друга;

 вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;  последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

 выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;  гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюши-не. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную по-лость от внешней среды и предотвратить серьезные осложне-ния.
Губовидная гастростомия по Топроверу  оперативный доступ;

 выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на рас-стоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;

 рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

 поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на-ружного (вокруг трубки образуется гофрированный ци-линдр из стенки желудка, выстланный слизистой оболоч-кой);

 подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к
влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже;

 по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления.

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче-ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый сте-ноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку . В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и попе-речноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте-роанастомозов:

1) передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;2) задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз; 3) передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4) задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз. Применяют чаще всего первый и четвертый варианты опе-рации.

При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длин-ной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При на-ложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duo-denojejunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их наклады-вают изоперистальтически (приводящая петля должна быть рас-положена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции наложения желудоч-но-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной пет-ле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в же-лудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси же-лудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».
Во избежание развития порочного круга вследствие обра-зования « шпоры» приводящий конец тощей кишки дополни-тельными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5-2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание пробод-ной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:  больным в детском и молодом возрасте;  у лиц с коротким язвенным анамнезом;

 у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);  если с момента перфорации прошло более 6 часов;

 при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

 дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;  линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки);

 линию швов рекомендуется дополнительно перитонизиро-вать лоскутом большого сальника.
Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачест-венные опухоли желудка. Классификация:

 В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1) проксимальные резекции (удаляется кардиальный от-дел и часть тела желудка);

2) дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).  В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1) экономные – резекция 1/3-1/2 желудка; 2) обширные – резекция 2/3 желудка;

3) субтотальные – резекция 4/5 желудка.

 В зависимости от формы удаляемой части желудка: 1) клиновидные;

2) ступенчатые; 3) циркулярные.