лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Способ Парлавеччио Операция проводится аналогично способу Руджи. Отлича- ется тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб-ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникнове-ния паховых грыж. На сегодняшний день применяется только оперативное ле-чение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры-жах: полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпя-чивание снизу; выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление со-держимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают е и грыжевое содержимое вправляют в брюшную по-лость); прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка; закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, ко-торый затем затягивают и завязывают); наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на пе-редние стенки влагалищ прямых мышц живота. Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота: разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-лой линии живота; обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-ней стороны; фиксация свободного левого края апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигает-ся апоневротическое удвоение брюшной стенки в продоль-ном направлении). Способ Мейо овальный разрез кожи и подкожной клетчатки; отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-перечном направлении; обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-образными швами; подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении). Операции при врожденной паховой грыже Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью. Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи: обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку; обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки; вскрытие мешка в области шейки и вправление его содер-жимого; обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутрен-ним кисетным швом); рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана); пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже. Операции при грыжах пупочного канатика Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию обо-лочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита. Операцию можно выполнять одномоментно (при неболь-ших и средних грыжах до 5- 8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двух-моментно (при больших грыжах и несоответствии размеров грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи. Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ре-бенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет. Операции при врожденных свищах пупка При полном незаращении желточного протока с выделени-ем из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5-6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство произ-водят не ранее 10-го месяца жизни. Лекция № 6 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Полость живота – пространство, выстланное изнутри внут-рибрюшной фасцией. Границы: сверху – диафрагма, снизу – пограничная линия, спереди – переднебоковая стенка, сзади – задняя стенка живота. Отделы: брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограни-ченное париетальным листком брюшины; забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасци-ей, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Брюшина Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стен-ки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы: 1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота. 2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной по-лости. Варианты покрытия органов брюшиной: интраперитонеальное – со всех сторон; мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта); экстраперитонеальное – с одной стороны. Свойства брюшины: влажность, гладкость, блеск, эла-стичность, бактерицидность, склеиваемость. Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выдели-тельная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депони-рующая (кровь). Ход брюшины С передней брюшной стенки брюшина переходит на ниж-нюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по- верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, ли-стки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, за-ворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя боль-шой сальник. В области тела поджелудочной железы один лис-ток поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной по-лости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, по-крывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя бры-жейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза. Этажи брюшной полости Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа: Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же-лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико-вая сумки. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и под-вздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток; ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисхо-дящей части двенадцатиперстной кишки; головку поджелудоч-ной железы и идет по верхнему краю тела железы. Сумки верхнего этажа брюшной полости Правая печёночная сумка располагается между диафраг-мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал. Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече-ни, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум-кой. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно-стью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че-рез предсальниковую щель. Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж-ней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал. Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста-той долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двена-дцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две-надцатиперстно -почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди зад-ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд-ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желу-дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками. Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об-ласть. Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра); дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии). Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-дочная кишка и ее брыжейка. Связки желудка: Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы. Диафрагмально-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-вой желудочной артерии. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-ны желудка. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии. Желудочно-поджелудочная связка образуется при перехо- де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-ную артерию. Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола. Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-ние ветви. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче- ской части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу-дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка. Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-дают в воротную вену или в один из ее корней. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезен-ки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилориче-ские и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы. Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к же-лудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатиче-ские нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют пе-редний и задний блуждающие стволы. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки Голотопия: в надчревной и пупочной областях. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий. Верхняя |