лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бри-гадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы им-плантация началась как можно скорее после доставки донорско-го сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают по-перек непосредственно перед отхождением от нее плечеголов-ного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссе-кают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного кон-тейнера и обрезают его соответствующим образом. Импланта-цию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Контроль реакции отторжения трансплантата осуществля-ется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца. Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%. В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агре-гат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стираль-ная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце мо-жет быть установлено одной – двум тысячам американцев еже-годно. Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие» Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.). Первая пересадка одного легкого , выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном пе-риоде. В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов. Пересадка одного легкого технически проще , чем пересад-ка двух легких или комплекса « сердце-легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет). Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса «сердце-легкие» составляет 64%, а при всех вариантах пересад-ки легких – 68%. Пересадка комплекса «сердце-легкие» про-должает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца. Лекция № 5 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем. Деление на области С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наи-более низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верх-ние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наруж-ному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов де-лится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую бо-ковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области. Проекции органов на переднюю брюшную стенку надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-дочная железа, двенадцатиперстная кишка; правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-ки; левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-люс левой почки; пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-ников, матка, петли тонкой кишки; правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-ник; левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Послойная топография Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается , покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин). Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-ку; поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню; наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам. Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену. В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-надчревные вены. Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы. Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарных областей. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделя-ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы. Собственная фасция – покрывает наружную косую мыш-цу живота. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя. Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-правлении , прикрепляется к гребню подвздошной кости , подво-рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и , срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-ностного листка пояснично -спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота. Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-редней стенки, по срединной линии – белой линии живота. Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-тяжении мышцы имеются 3- 4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-ная фасция. Белая линия живота представляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами , образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части ( на уровне пупка) равна 2-2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-нотканных тяжа: верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени); три нижних тяжа представляют собой запустевший моче- вой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены: верхняя начревная артерия является продолжением внут-ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш- цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией; нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-лище прямой мышцы живота; глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет- ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню; пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота; четыре поясничные артерии расположены между указан-ными мышцами. Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epiga- stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-мируя при этом складки и ямки. Складки брюшины: срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком; медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями; латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-ми надчревными артериями и венами. Между складками брюшины располагаются ямки: надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-почными складками; медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-ральными складками; латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-почных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-рая проецируется на бедренное кольцо. Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж. |