лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Операции на молочной железе. Маститы Классификация гнойных маститов: 1) поверхностные (премаммарные) маститы, распола- гающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей; 2) интрамаммарные маститы, располагающиеся в доль- ках самой железы; 3) ретромаммарные маститы, располагающиеся под глу- боким листком капсулы молочной железы до собствен-ной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параорео-лярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6-7 см, не затрагивая ореолу. Этапы: рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы; вскрытие гнойника; разрушение перегородок с соседними гнойниками до обра-зования единой полости тупым способом; удаление некротизированных тканей; тщательное промывание полости гнойника раствором ан-тисептика; дренирование (обычно используют резиновые полоски ). Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют раз- рез, проводимый по нижней переходной складке молочной же-лезы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют. Хирургическое лечение опухолей молочной железы Лечение доброкачественных опухолей молочной желе- зы Секторальная резекция молочной железы – удаление по-ражённого сектора железы (при глубоком расположении – вме-сте с фасцией). Лечение злокачественных опухолей молочной железы В хирургии рака молочной железы в настоящее время при-меняются следующие оперативные вмешательства: А. Радикальные: I. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Хол- стеду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клет-чаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной облас-тей с лимфатическими узлами. II. Экономные: 1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опу-холью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами. 2. Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой под-мышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфа-тическими узлами. III. Органосохранные: Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей по-ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, под-ключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узла-ми. Б. Паллиативные: Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухо-ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме. Резекция ребра Классификация: 1) поднадкостничная; 2) чрезнадкостничная. Поднадкостничная резекция Показания: оперативный доступ к полости плевры и орга-нам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер ос-теомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута над-костница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала. Чрезнадкостничная резекция ребра Показание: поражение рёбер остеомиелитом. К особенностям операции относят невозможность отслое-ния надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрё-берных мышц и резекции поражённого участка вместе с надко-стницей и рубцовыми тканями. Осложнения при резекции ребра: кровотечение при повреждении межреберных сосудов; пневмоторакс при повреждении париетальной плевры; пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов. 0перации при врожденной грыже диафрагмы при центральном расположении грыжи и небольшом де-фекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом; если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закры- вают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы. При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сбли-жения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные спосо-бы пластики. Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7 -8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резек-ции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. Пункция плевральной полости Показания: 1) уточнение диагноза (с целью определения характера выпота); 2) удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ; 3) удаление воздуха. Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. Техника инфильтрационная анестезия мягких тканей; смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верх-нему краю нижележащего ребра (игла должна быть закры- та резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка; при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной ли-ниям (при пневмотораксе пункцию полости плевры прово-дят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии); присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра). Осложнения: 1) ранение межреберных сосудов и нервов; 2) повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.; 3) плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры); 4) пневмоторакс (при «незакрытой» игле). Пункция перикарда Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника пункции по Ларрею прокол слева между мечевидным отростком и реберной ду-гой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной по-лости (ощущение пульсации иглы); извлечение экссудата из перикардиальной полости. Техника пункции по Марфану точка прокола находится под верхушкой мечевидного от-ростка, вне проекции внутренней грудной артерии. Пневмоторакс Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры. Классификация: наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры; внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры. Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры-тый, открытый и клапанный. 1) закрытый – однократное попадание воздуха и разоб-щение полости плевры с атмосферой; 2) открытый – постоянное сообщение плевральной по-лости с атмосферным воздухом (во время вдоха воз-дух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу); 3) клапанный – поступление воздуха только в плевраль-ную полость из-за наличия клапана (нарастающее на-копление воздуха в плевральной полости). |