лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги

• Название: Введение 2Оперативная хирурги
• Анкор: лекции топка
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 33_Sbornye_lektsii_po_vsem_temam (pdf.io).docx
• Тип: Документы; #202818
• страница: 8 из 59

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

 воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;

 продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по-средине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами;

 захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;

 рассечение париетального листка внутришейной фасции;  выделение железы из ее капсулы;

 освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;

 вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;

 последовательный субфасциальный и субкапсулярный за-хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо-ковой доли;

 тщательный гемостаз;

 ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап-сулы;

 промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же-лезы);  удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;

 ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в про-странстве между висцеральным листком внутришейной фасции

и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво-ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан-ных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минималь-ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же-лезы.

Осложнения:

1) кровотечение;

2) повреждение гортанных нервов (одностороннее – осип-лость голоса, двухстороннее – асфиксия); 3) удаление паращитовидных желёз (тетания);

4) повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении тра-хеи и гортани зобом;

5) воздушная эмболия (повреждение вен шеи);

6) тиреотоксический криз (плохое промывание раны рас-твором новокаина и дренирование послеоперационной раны); 7) микседема (при удалении большого количества ткани железы);

8) асфиксия (при большом зобе, вызвавшем лизис колец трахеи).
Операции на сосудах шеи Особенности операций на венах шеи

 значительное кровотечение из вен шеи (при натуживании и кашле в них возникает довольно высокое кровяное давле-ние) – операция ведется только при полной анестезии;

 хрупкость вен – не следует оставлять на сосудах кровоос-танавливающие зажимы в ране и пользоваться колющими инструментами;

 опасность развития воздушной эмболии (вследствие тес-ной связи стенки вен с шейными фасциями, близости серд-ца и отрицательного давления в грудной полости) – анато-мичное оперирование под контролем глаза, а при необхо-димости пересечения вены, ее необходимо вначале перевя-зать и затем пересечь.
Операции на сонных артериях

Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонных артерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания ) сос-цевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клет-чатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на перед-ней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного

пучка лежит r. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смеща-ется кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисхо-дящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней по-верхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв.
Перевязка сонных артерий

Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться в крайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообра-щения.

Правила:

 Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:

 бифуркация – место расположения синокаротидной рефлексогенной зоны, раздражение которой приводит к усугублению нарушения мозгового кровообраще-ния;

 у места перевязки сосуда образуется тромб, который может закрыть развилку – основной путь коллате-рального кровообращения.

 Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями.

 Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены – профи-лактика повреждения вены.
Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сон-ной артерии

Удаление атеросклеротической бляшки вместе с изменен-ной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всех слоев общей сонной артерии в области ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе с атероматозными массами и медию от адвентиции . Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизменен-ную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересека-ется циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием

к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию за-канчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вши-ванием в него «заплаты».

Резекция внутренней сонной артерии с протезированием Выполняется при протяженном атеросклеротическом пора-жении внутренней сонной артерии со стенозом, аневризме. Внут-реннюю сонную артерию пересекают косо в дистальном сегменте

– на границе измененной и неизмененной стенки, а в прокси-мальном – у бифуркации общей сонной артерии. Накладывают дистальный анастомоз между внутренней сонной артерией и син-тетическим протезом. Проксимальный анастомоз протеза форми-руют со «старым» устьем внутренней сонной артерии.

Операция при врожденной мышечной кривошее Операцию обычно производят в возрасте 1- 2 лет. Оперативный доступ: поперечный разрез длиной 3-4 см,

выше ключицы, в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Техника:

 продольное рассечение фасциального влагалища гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, выделение но-жек, подведение под них зонда;

 освобождение сухожильной части мышцы на протя-жении 3-4 см и поперечное пересечение по зонду;  сшивание концов пересеченных ножек;

 послойное ушивание раны;

 фиксация головы в гиперкорригированном положении так, чтобы ухо касалось плеча здоровой стороны, а лицо поворачивают в противоположную сторону на 2-3 недели.