лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Операции при абсцессах и флегмонах шеи Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его прида-точных полостей. Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос-палительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы-звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас-плавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу. Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (жело-боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации. Трахеотомия и трахеостомия Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи: продольная; поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы; выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-ние находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли; фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи. Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии , в зависимости от уров-ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: 1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-шейка; 2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-шейком; 3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-товидной железы. У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию. Показания: 1. Механическая асфиксия: инородные тела дыхательных путей (при невозмож-ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-обронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ра-нениях и закрытых травмах гортани и трахеи; стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке. 2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-тельной искусственной вентиляции легких (при операци-ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.). Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя. Верхняя трахеостомия Техника: вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-верхностной фасции строго по срединной линии от сере-дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща); рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-двигание его тупым путём книзу; фиксация гортани однозубым остроконечным крючком; вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности; введение трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи. Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-дов. Недостатки . Близость разреза трахеи и канюли к перстне-видному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше. Нижняя трахеостомия Техника: рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-резки грудины; тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги; рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-ций; перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-ние его тупым путём кверху; рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол; дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата. Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола. Осложнения трахеостомии: 1) кровотечение при повреждении сосудов; 2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен; 3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей; 4) ранение задней стенки трахеи и пищевода; 5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-блюдается повреждение возвратных нервов; 6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-ния; 7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса. Коникотомия Коникотомия– вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных слу-чаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности , раз-вивающейся при травме гортани, обтурации её просвета ино-родным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для прове-дения трахеостомии. Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по сре-динной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвига-ют бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в ды-хательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение каню-ли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой го-лосового аппарата. Операции на щитовидной железе В настоящее время наиболее широко применяются сле-дующие операции на щитовидной железе: 1) удаление части органа (резекция); 2) полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Наиболее частой патологией щитовидной железы является диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широ-кое распространение метод субтотальной субфасциальной ре-зекции, разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме-нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни. |