лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа: 1) формирование кожно-апоневротического лоскута; 2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-вых отверстий и перепиливания кости); 3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки; 4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге; 5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов. Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута. «Золотой стандарт» краниотомии «Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия. Преимущества: · Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы. · Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции). · Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей). · Универсальность применения данной техники. Декомпрессионная трепанация черепа Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы. Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения . В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в ви-сочной области по Кушингу. Этапы операции: 1) подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы; 2) рассечение височного апоневроза, межапоневротиче-ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти-кальном направлении до надкостницы; 3) рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2; 4) наложение фрезевого отверстия на кости с после-дующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см; 5) вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разреза-ми; 6) послойное ушивание операционного разреза за ис-ключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают. Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia) Показания: гнойный мастоидит. Техника: 1) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см парал-лельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см; 2) отслойка распатором надкостницы от кости; 3) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка; 4) удаление пораженной части губчатого слоя, разруше-ние перегородок между отдельными ячейками, удале-ние гноя; 5) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепа-национного треугольника Шипо, в результате чего можно по-вредить: · вверху – содержимое средней черепной ямки; · впереди – лицевой нерв; · сзади – сигмовидный венозный синус. Пластика дефектов черепа (краниопластика) Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа. Аутопластика по Поленову – аутопластика костным лоску-том на ножке. Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного. Понятие о стереотаксических операциях Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухо-ли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса. Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (каню-ли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасполо-женную структуру головного мозга. Для его осуществления не-обходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур го- ловного мозга с чётко установленной пространственной локали-зацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотак-сических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начи-нается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, опре-деляются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локали-зация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи опе-рации. Перевязка средней оболочечной артерии Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, со-провождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образова-нием экстрадуральной гематомы. Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae. Техника операции 1) подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу; 2) выкраивание костно-надкостнично-мышечного лос-кута (по общим правилам) и отбрасывание вниз; 3) перевязка с помощью иглы или клипирование повре-жденного сосуда выше и ниже места повреждения; 4) обследование твердой мозговой оболочки (при ее ра-нении удаляют с помощью струи физиологического раствора субдуральную гематому); 5) укладывание лоскутов на место и послойное их уши-вание. Лекция № 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ Лицевой отдел головы может быть подразделен на два от-дела: передний и боковой. К переднему отделу относятся облас-ти глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисци-плинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица. Щечная область Границы . Сверху область ограничена нижним краем глаз-ницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы. Послойная топография Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количе-ство сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхност-ного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, по-крытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет три отростка: 1) височный – сообщается с подапоневротическим про-странством височной области; 2) глазничный – сообщается с полостью глазницы; 3) крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти. Щечная мышца – самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу. |