лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Оперативное лечение грыж Этапы грыжесечения Обезболевание. Оперативный доступ к грыжевому мешку. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот: Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS) Натяжные Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов. Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Этапы грыжесечения при ущемленной грыже Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приво-дит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии). Оперативный доступ к грыжевому мешку. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. Вскрытие грыжевого мешка в области дна. Фиксация ущемленного органа. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстанов-ления жизнеспособности петлю кишки обкладывают мар-левыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ-ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют. Далее этапы соответственно неосложненной грыже. Особенности оперативного лечения скользящей грыжи При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезопери-тонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брю-шины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и ме-шок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пласти- ка грыжевых ворот. Способы_плас_т_ики_при_паховых_грыжах'>Способы пластики при паховых грыжах Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы: 1) укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых лю-дей); 30 2) укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала Способ Мартынова Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате-ральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб-ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза. Преимущества: прочный рубец из однородных тканей; отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка. Способ Жирара Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва-ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме-диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши-вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль-цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала. Недостатки: два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво-локнению; недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с не-однородностью тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем лате-ральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального. Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки. Недостатки: сохраняется неоднородность тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимба-ровского Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лос-кут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигату-ру. После завязывания узла медиальный край апоневроза на-ружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц , окутанные апоневрозом . За-тем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб-ликатуру апоневроза. Преимущества: соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток. Способы_плас_т_ики_при_бе'>Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной) Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт » лечения пахо-вых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика встав-ляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивает-ся к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соедини-тельной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распро-страняется равномерно. Способ с использованием объемного протеза PHS Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфас-циального лоскутов, а также специального коннектора. Способ Бассини Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К пахо-вой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко-сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассечен-ной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ-ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Способы пластики при бедренных грыжах Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала. Способ Бассини Оперативный доступ – со стороны бедра. Производят пластику внутреннего кольца бедренного ка-нала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гре-бенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия обра- зования паховых грыж. Способ Руджи Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки. Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанав-ливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же, что и при способе Бассини. |