лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в на-чальной, мезоперитонеально в средней частях. Скелетотопия – L1. Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже-лудочной железы, спереди антральная часть желудка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола-гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы. Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L1-L3. Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами. Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3. Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе-ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под-вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально. Скелетотопия – L3-L2. Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч-ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Связки двенадцатиперстной кишки Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и со-держит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева , общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брю-шины натянута между наружным краем нисходящей части киш-ки и правой почкой. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи-вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте-рии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно-именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже-лудочно-двенадцатиперстные узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати-ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю-щих нервов. Кишечный шов Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пище-вод, желудок, тонкую и толстую кишки). Основные требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность – достигается путем соприкосновения се-розных оболочек сшиваемых поверхностей. 2. Гемостатичность – достигается захватом в шов подсли-зистой основы полого органа (шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва). 3. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки. 4. Прочность – достигается путем захватывания в шов под-слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон. 5. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это тре-бование выполняется, если не захватывается в шов слизи-стая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом). В стенке полых органов брюшной полости различают че-тыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой. Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеивают-ся между собой, а через 24-48 ч соединенные поверхности сероз-ного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, на-ложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захва-тывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механи-ческую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри-зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболоч-ка не обладает механической прочностью. Соединение краев сли-зистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа. Классификация кишечных швов 1. В зависимости от способа наложения ручной; механический – накладывается специальными аппара-тами; комбинированный. 2. В зависимости от того, какие слои стенки захватыва-ются в шов серо-серозные; серозно-мышечные; слизисто-подслизистые; серезно-мышечно-подслизистые; серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»). Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют не-инфицированными («чистыми»). 3. В зависимости от рядности кишечных швов однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболоч-ки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации; двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов; трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку). 4. В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны краевые швы; вворачивающие швы; выворачивающие швы; комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы. 5. По методике наложения узловые; непрерывные. |