лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Этапы резекции желудка 1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же- лудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера пато-логии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка. 2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка. 3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа-настомоз). В этом отношении существует два основных типа опера- ции: Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двена-дцатиперстной кишки. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей киш-ки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси- ческом варианте не применяется). Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимуще-ство по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеваре-ния.Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероят-ность расхождения швов из-за натяжения). В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем: культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же-лудка; анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки; приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилак-тики заброса в нее пищевых масс. Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения. У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка, разви-ваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводя-щую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи же-лудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеваре-ние. При распространенном раке желудка выполняют гастрэк-томию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудоч-ной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного ка-нала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи. Ваготомия – рассечение блуждающих нервов. Показания: осложненные формы язвенной болезни двена-дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопро-вождающиеся пенетрацией, перфорацией. Классификация 1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуж-дающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или дру-гими дренирующими операциями) наддиафрагмальная; поддиафрагмальная. 2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желуд-ку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов. 3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекают- ся веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннерви-рующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чис-то двигательной, которая регулирует моторику пило- рического сфинктера желудка. Дренирующие операции на желудке Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двена-дцатиперстной кишки и залуковичного отдела. 1. Пилоропластика – операция по расширению пилори-ческого отверстия желудка с сохранением или восста-новлением замыкательной функции привратника. Способ Гейнеке–Микулича – заключается в про- дольном рассечении пилорического отдела же-лудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ Финнея – рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и на- кладывают швы на рану по принципу верхнего га-стродуоденоанастомоза «бок в бок». 2. Гастродуоденостомия Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; наклады-вается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», об-ходя место препятствия. 3. Гастроеюностомия – наложение классического гаст-роэнтероанастомоза на «выключение». Лекция № 7 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Каналы, синусы и карманы нижнего этажа брюшной полости Каналы Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота , слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза. Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой. Синусы Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник. Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза. Карманы Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки. Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоде-нальной складки. Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки. Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки. Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки. Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю. Топографическая анатомия тонкой кишки Отделы тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше; тощая кишка; подвздошная кишка. |