лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Этапы помощи при пневмотораксе: Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах). Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шо-ком ; пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак-се). Специализированная помощь При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание. При внутренних пневмотораксах: 1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пунк-ция (небольшое количество воздуха (300-500 см3) рассасывается в течение 2-3 недель). 2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого. 3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной по- лости. Оперативные доступы в грудную полость (торакото-мии) Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуще-ствить через доступ все этапы операции. Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей). Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отрост-ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про-должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли-нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек-ции шейки двух смежных рёбер). Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече- видного отростка. Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий. Операции на легких Рассечение легкого Классификация: 1) одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры; 2) двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений. Показания: абсцессы легкого, каверны, инородные тела. Техника: поднадкостничная резекция одного или двух ребер; рассечение надкостницы; рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки, соединяя наружный и внутренний листки); пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с ши-роким просветом; вскрытие абсцесса по игле; дренирование. Удаление легкого Техника: заднебоковой доступ; пневмолиз (выделение из сращений); вскрытие медиастинальной плевры; обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх); удаление легкого; проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков возду-ха при раздувании); дренаж в плевральную полость; ушивание раны. Операции на сердце Оперативные доступы к сердцу Внеплевральный доступ – проводится продольным рассе-чением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «су-хом» сердце со вскрытием его полости). Чресплевральный доступ – осуществляется передне-боковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межре-берью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и ле-вого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам). Ушивание раны сердца оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала); продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпере-ди от диафрагмального нерва; наложение узловых или П-образных швов на рану; освобождение полости перикарда от сгустков крови; ушивание перикарда редкими швами. Операции при пороках сердца Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая ко-миссуротомия и аннулопластика ( восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит-рального клапанов. Ко второй группе относится протезирование клапанов (од-ноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механи- ческим или биологическим протезами. Применяется при недос-таточности аортального и митрального клапанов. Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика пере-городки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта. Дефект межжелудочковой перегородки: радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биоло-гических материалов (при больших дефектах); паллиативная операция – сужение легочной артерии ман-жеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давле- ние в легочной артерии. Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рент-геноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами. Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими транспланта-тами или создание обходного анастомоза подключичной арте-рии с аортой ниже места стеноза. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилата-ция, стентирование коронарных артерий. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия. Этапы аортокоронарного шунтирования: 1) оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия); 2) забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная арте-рии, большая скрытая вена); 3) подключение АИК (при необходимости); 4) наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями; 5) отключение АИК; 6) ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда. Пересадка сердца Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца , дистрофическими изменениями миокарда и кардиоскле-розом. Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, что-бы избежать серьезных несоответствий при создании предсерд-ных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом иссле-дования служит эхокардиография, позволяющая оценить сокра-тимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции. |