лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Диафрагма Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об- разование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого об-ращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диа-фрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным. Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находит-ся отверстие для нижней полой вены. Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, де-лится на три части: поясничную, грудинную и реберную. 1. Поясничная часть начинается от четырех верхних пояс-ничных позвонков двумя ножками – правой и левой, кото-рые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два от-верстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищевод-ное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также сим-патический ствол. 2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. 3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер. Слабые места: пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме-жду поясничной и реберной частями диафрагмы; грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы. В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутри-грудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы мо-гут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при раз-рушении фасций нагноительным процессом возникает возмож-ность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие. Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии. Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы. Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с бо-ков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена гру-дина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма. Классификация: 1. Верхнее средостение включает все анатомические образо-вания, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких. Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; ви-лочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатиче-ский проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеоб-ронхиальные лимфатические узлы. 2. Переднее средостение расположено ниже указанной плос-кости, между грудиной и перикардом. Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии. 3. Среднее средостение Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные ве-ны; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нер-вы; перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфа-тические узлы и клетчатка. 4. Заднее средостение находится между перикардом и по-звоночным столбом. Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полуне-парная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лим-фатический проток; лимфатические узлы и клетчатка. Плевра Плевра образует два серозных мешка. Между двумя лист-ками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щеле-видное пространство, которое называется плевральной поло-стью. В зависимости от области, которую выстилает париеталь-ная плевра, в ней различают: 1) реберную, 2) диафрагмальную, 3) медиастинальную плевру. Части плевральной полости, которые располагаются в мес-тах перехода одного участка париетальной плевры в другой, на-зываются плевральными синусами: 1) реберно-диафрагмальный синус; 2) реберно-медиастинальный синус; 3) диафрагмо-медиастинальный синус. Легкие В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную. Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выде-ляют три доли – верхнюю , среднюю и нижнюю, в левом две до-ли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.На медиальной поверхности каждого легкого располагают-ся его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелето-топически корень легкого располагается на уровне V-VII груд-ных позвонков. Синтопия компонентов корня легкого Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, ле-гочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. Перикард Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода е в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия по-лых и легочных вен. В перикарде различают слои: 1) наружный (фиброзный); 2) внутренний (серозный): париетальная пластинка; висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверх-ность сердца. В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пла-стинку серозного перикарда, образуются пазухи: поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола; косая – находится в нижней части заднего отдела пери-карда; передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где пе-рикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой. Врожденные диафрагмальные грыжи Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Раз-личают три основных вида врожденных грыж диафрагмы: 1) грыжи собственно диафрагмы: истинные диафрагмальные грыжи – органы брюш- ной полости выходят через дефект в диафрагме вме-сте с брюшиной, образующей грыжевой мешок; ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – карди-альный отдел желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение; 3) передние диафрагмальные грыжи – возникают при на-личии расширенного грудино-реберного треугольника, при которых органы брюшной полости смещаются в по-лость перикарда. Пороки сердца Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобре-тенные. К врожденным порокам сердца относятся: 1) дефект межпредсердной перегородки; 2) дефект межжелудочковой перегородки, который приво-дит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки; 3) незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружно-стью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в лег-кие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и же-лудочка, вызывая их гипертрофию; 4) коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под уг-розой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последст-вий порока; 5) другие пороки (изолированный стеноз легочной арте-рии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.). Приобретенные – недостаточность аортального и митраль- ного клапанов. |