лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два этапа): 1. Лапаротомия: срединная лапаротомия; угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге; комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью. 2. Непосредственный подход к поджелудочной железе: через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки); через желудочно-ободочную связку (применяется наи-более часто); через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеет-ся опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости). Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре-тропанкреатической клетчатке. Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе: Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внут-реннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче-ских разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер-ганса. Панкреатодуоденальная резекция Показания: операбельные опухоли головки поджелудоч-ной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этапы операции: мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под-желудочной железы по Кохеру, привратниковой части же-лудка и тела железы до границ резекции; удаление в одном блоке головки и части тела поджелудоч-ной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль-ной части общего желчного протока, привратниковой час-ти желудка; наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, остав-шейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Пересадка поджелудочной железы Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, про-дуцирующих инсулин ( путем инфузии в воротную вену), доста-точна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиниче-ское применение метода ограничивается нарастанием чувстви-тельности к антигенам островков с развитием реакции отторже-ния трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд-но достижимо, даже при применении иммуносупрессии. Успешная пересадка целой поджелудочной железы (сег-ментов) нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается да-леко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыво-ротке крови не повышается, поэтому не может быть использо-вана для диагностики начинающегося отторжения . Выживае-мость трансплантата неуклонно повышается (более 60% транс-плантатов функционировали на протяжении 3 лет). Спленэктомия Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии. Доступ : лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапа-ротомия. Этапы операции: Мобилизация селезёнки: пересечение и перевязка диафрагмально-селезеночной связки с находящимися в ней сосудами; поэтапное лигирование и пересечение в желудочно-селезеночной связке элементов сосудистой ножки се-лезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селе-зёнки во избежание повреждения хвоста поджелудоч-ной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа; удаление селезёнки; перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки; контроль на гемостаз. С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеноч-ной ткани, например, в карман большого сальника. При небольших резаных ранах и ограниченных поврежде-ниях селезенки возможны органосохраняющие операции: нало-жение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезен-ки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операции выполняются сравнительно редко. Операции при врожденной атрезии желчных ходов Производятся в возрасте от 4 до 6 недель жизни ребенка. Ход операции зависит от вида атрезии. Если внепеченочные хо-ды отсутствуют, то применяют операцию одномоментного соз-дания обходных анастомозов между внутрипеченочными желч-ными протоками левой доли печени и желудком или правой до-ли печени и двенадцатиперстной или тощей кишками. При ат-резии дистального отдела общего желчного протока показана холецистодуоденостомия.Лекция № 9 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Поясничная область Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – под-вздошный гребень; латерально – задняя подмышечная линия; медиально – линия, проведенная по остистым отросткам по-звонков. Послойная топография Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах обра-зует пояснично-ягодичный жировой слой. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубо-кий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично-ягодичного жирового слоя. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц. Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живо-та. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота. Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней ко-сой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей по-звоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространст-во называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок . Дном ромба является апоневроз по-перечной мышцы живота. Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота , где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства. Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри-брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мыш-цей живота. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция. |