Ярославский государственный медицинскийуниверситет
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
СУММА ПК Заключение о прогнозе: благоприятный – меньше (-13); средне благоприят- ный – от (+13) до (-13); неблагоприятный – больше (+13). 3.6. ШЕСТОЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ –НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ Последний критерий, который определяет во время осмотра педиатр или врач специалист - наличие или отсутствие функционального отклонения, хронического заболевания или врожденного порока развития. При этом ис- пользуются данные клинического осмотра и дополнительных методов иссле- дования. Заключительная оценка включает в себя постановку диагноза: “здо- ров”,“функциональное отклонение“, “нозологическая форма заболева- ния”.Последние две оценки детализируются указанием пограничного состоя- ния или диагноза болезни. 4. Группы здоровья Согласно приказу Минздрава РФ от 30.12.2003 № 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" выделяются следующие группы здоровья. К первой группе относят здоровых детей, которые не имеют отклоне- ний по всем параметрам(критериям) здоровья. Сюда же относят детей, кото- рые имеют незначительные морфологические отклонения, такие как анома- лии ногтей, мало выраженная деформация ушной раковины, отдельные ро- димые пятна и т. д, которые не влияют на состояние здоровья и не требуют коррекции. Ко второй группе здоровья относят здоровых детей с некоторыми функциональными и морфологическими изменениями; со сниженной рези- стентностью организма; с незначительными и умеренными отклонениями в поведении; в оценке функционального состояния отмечается ухудшение и определяется пограничное состояние. Эта группа детей с риском развития у них хронической патологии. К третьей группе здоровья относят детей с хроническими заболевания- ми или врожденной патологией в состоянии компенсации, т.е., с редкими, не тяжелыми по характеру течения обострениями без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия, поведения; редкими интеркуррентными заболеваниями (1-3 раза в год), функциональными отклонениями только од- ной, патологически измененной системы или органа без клинических прояв- лений функциональных отклонений других органов и систем. К четвертой группе здоровья относят детей с хроническими заболева- ниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, опре- деляющимися отклонениями не только патологически измененного органа или системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основ- ного заболевания, с нарушениями общего состояния, самочувствия и поведе- ния после обострения; с затяжным периодом реконвалесценции после интер- куррентного заболевания; часто с длительным субфебрилитетом, а, иногда, со значительным отставанием психического развития. В пятую группу здоровья включают детей, больных тяжелыми хрони- ческими заболеваниями, с тяжелыми врожденными пороками развития в со- стоянии декомпенсации, т.е. угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Состояние декомпенсации характеризуется тяжелыми морфологическими и функциональными отклонениями как патологически измененного органа и системы, так и других органов и систем. Cостояние компенсации Для детей раннего возраста важным показателем компенсации является уровень нервно-психического развития и характер поведения ребенка. Пове- дение без отклонений и нормальный уровень психического развития (1-2 группа по НПР) можно считать показателями компенсации. Признаком ком- пенсации является также легкая социальная адаптация ребенка к дошкольно- му учреждению. Таким образом, в состоянии компенсации функциональные возможности ребенка сохранены. Состояние субкомпенсации Определяется наличием редких обострений заболеваний (1-2 раза в год), длительных субфебрилитетов после обострения, частых интеркуррентных заболеваний (4 и более эпизодов в год). Кроме того, для детей этой группы характерно периодическое появление жалоб, плохое самочувствие, отстава- ние в психическом развитии, незначительные или выраженные отклонения в поведении, средняя или тяжелая социальная адаптация. Таким образом, при состоянии субкомпенсации ребенок имеет сниженные функциональные воз- можности организма Состояние декомпенсации При состоянии декомпенсации все перечисленные симптомы еще более выражены. У детей II - V групп не обязательны отклонения по всем критериям здо- ровья, они могут быть по одному или нескольким из них. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или ди- агнозу. 5. Группы риска детей первого года жизни В зависимости от факторов, действующих в анте-, интра- и постнатальный периоды выделяют следующие груп- пы риска (таблица 29). Таблица 29 Факторы риска и направленность риска на первом году жизни у детей, отнесенных ко II группе здоровья ФАКТОРЫ РИСКА Дети с риском развития: 1. патологии центральной нервной системы (ЦНС) 2. гнойно-воспалительных заболеваний и внутриутробного инфи- цирования (ВУИ) 3. железодефицитной анемии хронических расстройств питания: 4. гипотрофии 5. паратрофии 6. рахита 7. синдрома внезапной смерти 8.дети из группы социального риска 1 2 3 4 5 6 7 8 Наследственная отягощенность Неврологические, психические заболевания + + + Врожденные иммунопатологические состояния + + Патология эндокринной системы + + Ферментопатии + + + Экстрагенитальная патология матери Врожденный порок сердца + + + + + Хронические заболевания бронхо-легочной системы + + + + Иммунодефицитные состояния, хронические очаги инфекции (рецидивиру- ющий фурункулез, хронические заболевания ЛОР-органов и др.) + + Пиелонефрит + + Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, + + + + Ожирение + Антенатальные факторы 1 2 3 4 5 6 7 8 Токсикоз беременности: ранний + + поздний + + + + Многоводие, узкий таз (анатомический) + Анемия беременных + + Угроза выкидыша, нежеланная беременность, попытки её прерывания + + + Вирусные заболевания: в первом триместре + в последнем триместре + 1 2 3 4 5 6 7 8 Специф. в/у инфекции (токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, краснуха) + + + + Возраст матери на момент родов старше 30 или моложе 18 лет + + + + Воспалительные заболевания гениталий или других органов + Период между предыдущими родами и данной беременностью 1 год и менее + + + + Психическая травма, прием алкоголя, голодание + + + + + + Воздействие ионизирующей радиации до 12 недель + + Повышенная калорийность пищевого рациона, гиподинамия + + + + Интранатальные факторы Роды затяжные, быстрые, стремительные. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар менее 7 баллов + + Инструментальные вмешательства, кесарево сечение + + + + Асфиксия НМК - II ст., родовая травма, кефалогематома, обвитие пуповиной + + + Преждевременное излитие околоплод. вод, воспал. заболевания матери в родах + Ранняя отслойка плаценты, заменное переливание крови, кровезаменителей, кровоточивость новорожденного + + + + Домашние роды + + Постнатальные факторы 1 2 3 4 5 6 7 8 Незрелость, недоношенность, внутриутробная гипотрофия + + + + + + Переношенность + + + + + Дети от многоплодной беременности, повторных многочисленных родов + + + + Гемолитическая болезнь новорожденных + + + Пролонгированная конъюгационная желтуха + Вирусные заболевания ребенка в первые 3 месяца жизни ребенка + + + + Позднее отпадение пуповины, длительно мокнущий пупок + Длител. использование цитостатиков, кортикостероидов, иммунодепрессан- тов + + Экссудативно-катаральный диатез + + + + Лимфатико-гипопластический диатез, паратрофия, масса при рождении ≥ 4000 г + + + + + Нервно-артритический диатез + + + Раннее искусственное вскармливание, несоблюдение разового объема пищи + + + + Перегревание, гиподинамия, частые беспорядочные кормления + + + + Маститы, трещины сосков у матери, контакты с больными гнойно- септическими заболеваниями, антисанитарные бытовые условия + + + + + + Одностороннее мучное и молочное вскармливание + + + + Таблица 30 Медицинская помощь детям первого года жизни из группы риска на педиатрическом участке Группа риска Частота осмотров специали- стами Особое внимание обра- щается на Дополнительные методы исследования Основные пути оздоровления 1. По патоло- гии ЦНС Педиатр на 1-ом году ежемесячно. Невролог в 1, 3, 6,12месяцев; окулист в 1 и 12 мес.; хи- рург в 1, 9, 12 мес.; ор- топед в 1 и 12 мес. По показаниям – эндокрино- лог, генетик, логопед. Поза и положение, мышеч- ный тонус, рефлексы, ре- акция на звук и свет, ак- тивность сосания, наличие и характер срыгивания и рвоты, стигмы дисэмбрио- генеза, размеры и форму черепа, размеры и состоя- ние швов и родничков, нарушение сна, “тревож- ные” патологические неврологические симпто- мы, прибавку в массе, тем- пы нервно-психического развития. При необходимости нейросонография, рентгенография че- репа в 2 х проекциях, ЭКГ, биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфата- зу. Аудиотест – в 1 ме- сяц. Охранительный режим и максимальное пребывание на све- жем воздухе, правильный гигиенический уход. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - свободное вскармливание, отказ от насильственного кормления. На пер- вом месяце кормить не менее 7 раз в сутки. Психотерапия кормящей женщины, соблюдение техники кормления. Ле- чебный массаж, гимнастика, водные процедуры. Настойчи- вые занятия по воспитанию и развитию ребенка. Медикамен- тозная терапия - по показаниям. Разрешение прививок ко- миссионно: участковый педиатр, зав. отделением, невролог. При отсутствии патологии ЦНС в течение 6 месяцев, ребенок снимается с наблюдения по данной группе риска. 2. По воз- никно- вению гнойно- воспа- ли- тель- ных Педиатр первые 3 дня после вы- писки из роддома ежедневно, затем в 14 и 21 дни, в 1 месяц. По Общее состояние, темпера- тура тела, активность соса- ния, наличие срыгиваний и рвоты, прибавка в массе. Состояние кожи и слизи- стых, пупочной области, пупочных сосудов, состоя- ние лимфоузлов, печени, селезенки и др. внутренних Ан.крови в 1, 3, 12 мес. и во время ост- рых интеркуррент- ных заболеваний. Ан.мочи в 1, 3, 12 мес. и во время ин- теркуррентных забо- леваний. По показа- ниям – моча по Соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка помещений не реже 2 раз в день, проветривание, ги- гиенические ванны, кипячение и проглаживание белья, пра- вильное хранение предметов ухода за ребенком, правильные обработка кожи и пупочной ранки). Рациональное вскармли- вание, предупреждение запоров и дисфункций кишечника. При отсутствии реализации факторов риска до 4 х месяцев, ребенок снимается с наблюдения по данной группе риска. заболе- ваний и ВУИ показаниям (локализо- ванная гной- ная инфек- ция) кон- сул.хирурга. Наблюдение на 1 году жизни педи- атром и дру- гими специ- алистами в декретиро- ванные сро- ки. органов; характер стула, мочеиспусканий. Невроло- гический статус, геморра- гические симптомы. Нечипоренко, на бактериурию, кал на копрограмму, микро пейзаж, посев из зева и носа. Аудиотест – в 1 ме- сяц. 3. По железо- дефи- цитной анемии Педиатр на первом году ежемесячно. Общее состояние, вялость, ухудшение аппетита, пра- вильность вскармливания, бледность кожных покро- вов, слизистых, состояние желудочно-кишечного тракта, показатели гемо- граммы (Hb не ниже 120г/л у детей 1 месяца, 110 г/л в 1 - 12 месяцев). Анализ крови доно- шенным детям 1 раз в 3 мес., недоношен- ным ежемесячно. Рациональное питание матери с добавлением витаминно- минерального комплекса, грудное вскармливание ребенка. Введение с 4 мес. прикорма в виде промышленных каш, обо- гащенных макро – и микроэлементами и электролитным по- рошком железа. Затем овощного пюре, фруктовое пюре, а с 5 месяцев гомогенизированного пюре с мясом. Проф.дозы препаратов железа – 1-2 мг элементарного железа в сутки с 3 мес., до введения в питание мясных продуктов. Исключение перекорма молочными и мучными продуктами. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, в первом полугодии назначаются смеси с содержанием железа 0,4-0,8 мг/100 мл. В возрасте старше 6 месяцев – 0,9-1,3 мг/100мл. Особое внимание уделяется достаточному пребыванию на свежем воздухе, массажу, гимнастике. При отсутствии ане- мии к 1 году, дети могут быть сняты с наблюдения по данной группе риска. 4. По хрони- ческим рас- строй- ствам пита- ния (гипо- трофии, паратро тро- фии)) Педиатр 1 раз в месяц. Дети из IIБ группы здо- ровья – с 1 до 3-6 меся- цев осматри- ваются 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Невролог- в 1, 3,6,12 мес. Другие спе- циалисты в декретиро- ванные сро- ки. Эндо- кринолог по показаниям. Аппетит, наличие срыгива- ний и рвоты, эмоциональ- ный тонус. Динамику фи- зического развития, состо- яние кожи, её эластич- ность, тургор тканей, вы- раженность подкожно- жирового слоя, пастоз- ность. Состояние лимфо- узлов и вилочковой желе- зы, ЦНС, температуру тела, появление очагов инфек- ции. Антропометрия ежемесячно, общий анализ крови 1 раз в 3 мес. Общий анализ мочи в 1 и12 меся- цев. По показаниям - кал на копрограмму, кал на микропейзаж, активность трипси- на, определение натрия в поте (проба с пилокарпином). При отягощенном семейном анамнезе по сахарному диабе- ту- сахар крови 1 раз в 3 мес. (можно че- редовать с определе- нием в моче). Устранение причин, способствующих развитию хронических расстройств питания. Рациональное вскармливание. Расчет питания при дефиците массы на долженствующую массу, при избытке массы - по белкам - на фактическую, а по жирам и углеводам - на долженствующую по фактически съеденной пище с последующей коррекцией 1 раз в 1-2 меся- ца. Закаливающие процедуры, массаж, гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональный уход за ребен- ком. 5.Порах иту Осмотры педиатра и врачей спе- циалистов - в декретиро- ванные сро- ки. Хирург- ортопед в 1 и 12 месяцев. По показа- ниям – нефролог. Состояние костномышеч- ной системы: размеры большого и малого род- ничков, состояние их кра- ев: наличие размягчения и деформации костей черепа, грудной клетки, ребер, ко- нечностей; тонус мышц; сроки и характер прорезы- вания зубов; развитие мо- торных навыков и умений; состояние нейровегетатив- Реакция Сулковича - по показаниям. Сбалансированное питание кормящей женщины и ребенка, сохранение естественного вскармливания. При искусствен- ном вскармливании - использовать адаптированные смеси; пребывание на свежем воздухе в летнее время 8-10 часов в сутки, в зимнее - не менее 3-4 часов; материнский массаж и гимнастика ребенку; профилактика инфекционных заболева- ний (острых и хронических). Специфическая профилактика рахита вит. Д проводится детям из групп риска (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития и др.) с 3-4-х недельного возраста в дозе 1000 МЕ в течение 1 месяца с последующим перехо- дом на 500 МЕ в сутки ежедневно в течение осенне-зимне- нойсферы и внутренних органов и систем: ССС, органов брюшной полости (печени, селезенки). весенних периодов года на 1-ом и 2-ом году жизни. При отсутствии признаков рахита на первом году жизни, ре- бенок в возрасте 1 года может быть снят с наблюдения по данной группе риска. 6. По син- дрому внезап- ной смерти мла- денцев (СВСМ) Педиатр первые 3 дня после вы- писки из р/дома еже- дневно, на 14, 21 дни и в 1 месяц, затем 2 раза в месяц до 6мес. В по- следующем 1 раз в мес. Невролог и кардиолог в 1,3, 6,9,12 месяцев; иммунолог и эндокрино- лог в первые 3 месяца, затем по по- казаниям. Др. специа- листы в де- кретирован- ные сроки. Условия ухода за ребенком в семье, отношение к нему родственников, наличие клинических признаков незрелости, тимомега- лии,надпочечниковой не- достаточности, дисфунк- ции щитовидной и паращи- товидной желез, присту- пов цианоза, апноэ, потери сознания, синдрома рвоты и срыгиваний, вегетатив- ной дисфункции, немоти- вированных приступов беспокойства и возбужде- ния, синусовой брадикар- дии, тихикардии, аритмии, нарушения процессов ре- поляризации, удлинения интервала QT. Определение группы риска по СВСМ (по скрининг-таблице М.А.Школьниковой) при проведении пер- вичного патронажа новорожд-го. Общий ан.крови и мочи в 1,3, 12 мес. Нейро- сонография и ЭКГ в первые 3 мес. жизни. По показаниямкар- диоинтервалография, холтеровскоемони- торирование (с 3 мес.), Эхо-КГ, опр-е вегетативного стату- са. УЗИ тимуса в первые 3 месяца. По показаниям УЗИ др. эндокринных желез, компьютерная томо- графия, ЯМР, ис- след-е электролитов крови, иммунологи- ческого статуса, гормонального про- филя. Охранительный режим, хороший уход, более тщательное наблюдение за ребенком со стороны родителей и медицин- скогоперсонала. В кроватке ребенка, до достижения 2-3 лет- него возраста, устанавливается кардио- респираротныймоннитор, подающий звуковые и световые сигналы.Грудное вскармливание, при искусственном - введе- ние смесей, обогащенных ингредиентами, ускоряющими со- зревание ЦНС. Профилактика дисбактериоза кишечника. За- каливание щадящим методом, щадящий режим физического воспитания. Рациональное положение ребенка во время сна: в положении на спине или - на боку (при положении на боку рука ребенка должна быть высвобождена, что предупреждает поворот его во время сна на живот.Дети с желудочно- пищеводным рефлюксом, аномалиями верхних дыхательных путей и некоторыми другими заболеваниями могут спать на животе. Не рекомендуется укладывать детей для сна на мяг- кие поверхности. Родители должны спать в одной комнате с ребенком и контролировать его состояние,особенно в ночное время, в поствакцинальном периоде и при заболеваниях. Ро- дителей необходимо обучить доврачебным реанимационным мероприятиям. При наслоении вирусной инфекции необхо- димо применять препараты, уменьшающие набухание слизи- стой носа, снижающие гиперсекрецию слизи, стимулирую- щие разжижение и отхождение мокроты. Рекомендуется назначение противовирусных препаратов, а при затяжном течении - антибиотиков. Наблюдение при ОРВИ педиатром ежедневное до выздоровления с обязательной консультацией заведующимпедиатрическим отделением. |