Ярославский государственный медицинскийуниверситет
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
3.4. ЧЕТВЕРТЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ - УРОВЕНЬ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Степень резистентности определяется по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года (таблица 23). В том случае, если наблюдение было менее продолжительным, оценка резистентности прово- дится по индексу частоты острых заболеваний( Иоз), который рассчитывает- ся по формуле: Иоз = количество перенесенных острых заболеваний число месяцев наблюдения Таблица 23 Оценка резистентности Кратность острых заболеваний Резистентность 0-3 раз в год (Иоз = 0 - 0.32) хорошая 4-5 раз в год (Иоз = 0.33 - 0.49) сниженная 6-7 раз в год (Иоз = 0.50 - 0.60) низкая 8 и более раз в год (Иоз = 0.67 и выше) очень низкая При этом критерии включения ребенка в группу часто и длительно бо- леющих (ЧБД) у детей первого года жизни, а также старше 5 лет и у детей с 1 года до 5 лет различны (таблица 24). Таблица 24 Критерии включения детей в группу ЧБД (В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986) Возраст детей Частота ОРЗ (эпизодов/год) Дети первого года жизни 4 и более Дети до 3-х лет 6 и более Дети 4 – 5 лет 5 и более Дети старше 5 лет 4 и более Синдром частой заболеваемости может быть транзиторным и истинным. Для последнего характерны: выраженная отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, определенная качественная ее направленность; высокая кратность (6-7 и более раз в течение года, Иоз=0,5 и выше) и более тяжелое продолжительное течение острых заболеваний, сохраняющиеся в течение 2-3 и более лет; наличие сопутствующих функциональных отклоне- ний со стороны различных органов и систем; быстрое формирование хрони- ческих заболеваний, в том числе, хронических очагов инфекции. 3.5. ПЯТЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ - УРОВЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА Уровень функционального состояния оценивается по данным клиниче- ского осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, на основа- нии анализа поведения, а также адаптационных возможностей организма ре- бенка. Функциональное состояние организма определяется сравнением показа- телей основных функциональных систем с нормативными параметрами (ЧСС, ЧД, АД и т.д.).Большое значение имеет соответствие функциональных показателей биологическому возрасту ребенка. 3.5.1. Оценка показателей поведения детей с 0 до 3-х лет Особенности поведения отражают уровень возбудимости корковых от- делов мозга, развитие психики детей, формы их социализации. Поведение ребенка является важным индикатором ранних отклонений в здоровье и раз- витии, еще не получивших манифестное выражение. Показатели поведения детей первого года жизни 1.Эмоциональное состояние - положительное, отрицательное, неустойчивое, мало эмоциональное. 2.Сон: - засыпание - быстрое, медленное, спокойное, неспокойное с дополни- тельными воздействиями; характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, преры- вистый; длительность -укороченный, длинный, соответствующий возрасту. 3.Аппетит: - хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище. 4.Бодрствование: характер - активный, пассивный, малоактивный; характер взаимоотношения со взрослыми и детьми - положительный, отрицательный, отсутствие взаимоотношений, инициативные, ответные. 5. Отрицательные привычки - раскачивание, сосание пальцев, пустышки и другие. 6.Индивидуальные особенности - застенчив, обидчив, контактен, ласков, навязчив, легко обучаем, подвижен, инициативен, уравновешен, возбудим, вял, легко утомляем и т. д. Показатели поведения детей 2-3-го года жизни 1. Настроение - бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустой- чивое.* 2. Сон: засыпание - быстрое, медленное, спокойное, неспокойное с дополни- тельными воздействиями; характер сна - глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, преры- вистый; длительность - укороченный, длительный, соответствующий возрасту. 3. Аппетит– хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище. 4. Характер бодрствования - активный, пассивный, малоактивный; 5. Отрицательные привычки - нет отрицательных привычек; сосет пальцы, язык, губу, одежду, выдергивает, крутит волосы, шмыгает носом, наморщи- вает лоб или нос, часто моргает, онанирует и др., агрессивен - кусается, цара- пается, дерется, и др., сочетание нескольких форм. 6. Индивидуальные особенности - контактен, доброжелателен, груб, жесток, ласков, навязчив, любознателен, очень интересуется окружающим, инициа- тивен, не интересуется окружающим, легко обучаем, необучаем, нелюбозна- телен, двигательно расторможен, заторможен, подвижен, боится темноты, долго убирает игрушки, долго одевается и т. д. *Примечание. Показатели настроения 1. Бодрое, жизнерадостное - положительно относится к окружающим, с инте- ресом, активно играет; дружелюбен; реакции эмоционально окрашены; часто (адекватно) улыбается, смеется; охотно контактирует с окружающими. 2. Спокойное - положительно относится к окружающим, спокоен, активен; реакции менее эмоционально окрашены, чем при бодром состоянии; меньше контактирует с окружающими по своей инициативе. 3. Раздражительное - возбужден, неадекватно относится к окружающим, мо- жет быть бездеятелен, или длительность активных действий неустойчива; может вступать в конфликты; наблюдаются аффективные вспышки возбуж- дения, озлобленность и крик. 4.Подавленное - вял, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен, может плакать тихо, долго. 5. Неустойчивое - может быть весел, смеяться и быстро заплакать; вступать в конфликт и быть замкнутым; быстро переходить из одного настроения к дру- гому. ОЦЕНКА ПОВЕДЕНИЯ И ГРУППЫ РИСКА 1. Без отклонений. 2. Незначительные отклонения (группа внимания) - отклонения в по- ведении по одному показателю. 3. Умеренные отклонения (группа риска) - отклонения в поведении по 2-3 показателям. 4. Выраженные отклонения (группа высокого риска) - отклонения в поведении по 4-5 показателям. 5. Значительные отклонения(диспансерная группа риска) - отклонения в поведении по 6 и более показателям. 3.5.2. Оценка функционального состояния организма 1. Нормальное, когда показатели соответствуют возрастной норме, пове- дение без отклонений. 2. Ухудшенное, когда уровень показателей находится на высшей или низшей границе возрастной нормы, есть умеренные отклонения в пове- дении. 3. Плохое, когда уровень показателей высокий или низкий по сравнению с возрастной нормой и имеются выраженные(значительные) отклоне- ния в поведении. Функциональное состояние организма можно оценить по результатам функциональных проб.Для детей раннего возраста используется функци- ональная проба с переменой положения тела (ортостатическая проба). Методика проведения ортостатической пробы Ход исследования: после 5 минут пребывания ребенка в горизонтальном положении у него регистрируют частоту сердечных сокращений (ЧСС) по 10-секундным интервалам и артериальное давление (АД). Затем ребенку предлагают встать и производят те же измерения в вертикальном положении (сразу после вставания и через 1 минуту). Оценка результатов пробы. Типичной реакцией на ортопробу является увеличение ЧСС. Показателем хорошей реакции будет учащение ЧСС в пре- делах 5-16 уд./мин., средней - 17 - 20 уд./мин., ниже средней - более 20 уд./мин. Артериальное давление в норме меняется мало. Так, систолическое давление (СД) незначительно увеличивается (на 5-10 мм рт.ст.), по сравне- нию с исходным уровнем, а диастолическое давление (ДД) сохраняется неизменным или несколько снижается (на 5 мм рт.ст.). Значительная реакция симпатической нервной системы в ходе проведе- ния ортостатической пробы обычно наблюдается при сердечно-сосудистых и обменных заболеваниях, при переутомлении, после тех или иных перенесен- ных заболеваний. Общепринятой и легко воспроизводимой функциональной пробой у детей дошкольного возраста является проба с 20 приседаниями за 30 се- кунд (Мартинэ-Кушелевского). Она относится к одномоментным функцио- нальным пробам сердечно-сосудистой системы. Дети 3-х и 4-х лет (а также менее подготовленные старшие дошкольники) могут выполнять пробу в 10 приседаний за 15 секунд при помощи взрослого. Методика проведения функциональнойпробы Мартинэ-Кушелевского Детей предварительно обучают данному движению, чтобы они приседа- ли ритмично, глубоко, с прямой спиной. Дети 3-4 лет могут держаться за ру- ку взрослого, который регулирует их движения по глубине и ритму. Ход исследования. Ребенок садится на стульчик у детского стола, ему надевают манжетку для измерения АД, спустя 1-1,5 мин. (когда исчезает ре- флекс и возбуждение, вызванное наложением манжеты) каждые 10 сек. опре- деляют ЧСС до получения 2-3-х близких показателей, берут из них средний и записывают в графу "до нагрузки". Одновременно определяют характер пульса (ровный, аритмия и т.д.). После этого измеряют АД. Эти данные тоже записывают как исходные до нагрузки. Затем, не снимая манжеты (резино- вую трубку отсоединяют от аппарата и закрепляют за манжету), ребёнку предлагают сделать приседания. Приседания ребёнок делает под чёткий счёт взрослого (лучше под метроном). После окончания дозированной нагрузки ребёнка сразу сажают и в течение первых же 10 секунд определяют ЧСС, за- тем быстро измеряют АД и продолжают подсчёт ЧСС по 10-секундным ин- тервалам до возвращения её к исходной. После этого второй раз измеряют АД. Визуально следят за частотой и характером изменения дыхания. Оценка результатов пробы проводится: по степени изменения ЧСС, частоты дыхания (ЧД) и показателей АД тот- час же после нагрузки; по времени возвращения показателей к исходным величинам (таблица 25). В норме после функциональной пробы отмечается учащение ЧСС на 25-50% по отношению к исходной величине, ЧД - на 4-6 в 1 минуту, повышение СД на 5-15мм рт. ст., ДД не изменяется или снижается на 5-10мм рт. ст. Возвра- щение всех показателей к исходным величинам наблюдается в течение пер- вых 2-3-х минут. Общее самочувствие ребёнка остаётся хорошим. Отклоне- нием от нормальной реакции следует считать увеличение ЧСС более чем на 50%; появление видимой на глаз одышки, значительное увеличение СД - бо- лее 15мм рт. ст., увеличение ДД более чем на 10мм рт.ст. Время возвращения всех показателей к исходным величинам: менее 3 минут - хороший результат, от 3 до 4 минут - средний, более 4 минут - результат оце- нивается ниже среднего. Таблица 25 Образец записи результатов функциональной пробы Секунды Частота сердечных сокращений Примечание До нагрузки После нагрузки 1 мин. 2 мин 3 мин.4 мин. 10 17 22 17 Наличие одыш- ки, потливости, гиперемии лица, жалобы ребенка 20 16 - 17 30 16 - 16 40 15 - 16 50 - - - 60 - 18 - АД 105/70 мм рт. ст. 120/75 мм рт. ст. 105/70 мм рт. ст. Реакцию системы кровообращения на функциональную пробу у детей можно оценить также путем использования различных формул, косвенно ха- рактеризующих интегральный показатель функции кровообращения - минут- ный объем кровообращения. Наиболее распространена формула Б.П. Кушелевского, названная им показателем качества реакции(ПКР): ПКР= 1 2 1 2 Р Р РД РД , где РД 1 - пульсовое давление до нагрузки, РД 2 - пульсовое давление после нагрузки, Р 1 - пульс до нагрузки, Р 2 - пульс после нагрузки в мин. Принято считать, что ПКР в пределах от 0,5 до 1 является показателем хорошего функционального состояния системы кровообращения. Отклоне- ния в ту или иную сторону свидетельствуют об ухудшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В школьном возрасте и для изучения возрастной динамики функцио- нального состояния организма детей проводится определениефизической работоспособности(степ-тест).Физической работоспособностью принято называть то количество механической работы, которое может выполнить че- ловек с максимальной интенсивностью. С улучшением функционального со- стояния человек способен выполнить больший объем работы и с более высо- кой интенсивностью, а, выполняя ту же работу, затратить на это меньше энергии, т.е. более экономично. Адаптационные возможности ребенка можно оценить и в период привы- кания к новым микросоциальным условиям по особенностям течения адапта- ции: при поступлении в дошкольное учреждение или в школу (таблица 26). Таблица 26 Классификация адаптации По типу По тяжести По течению Стадии 1. Функцио- нальных нару- шений цен- тральной нерв- ной системы (отклонения в поведении и со- матовегетатив- ном статусе) 1. Легкая (незначительные от- клонения в поведении, отсут- ствие острых заболеваний или редкие без осложнений, Иоз = 0 – 0,4; отсутствие соматовеге- тативных отклонений) 1. Острое (до 32 дней) 1. Выра- женных клиниче- ских про- явлений (острый период) 2. Снижения резистентности (повторные ост- рые заболевания и соматовегета- тивные откло- нения) 2. Среднетяжелая (выраженные отклонения в поведении, но не требующие медикаментозной коррекции; повторные острые заболевания без осложнений, Иоз = 0,5 – 0,9; невыраженные соматовегетативные отклоне- ния). 2. Подострое (32 - 120 дней) 2. Обратно- го развития симптомов 3. Смешанному типу (отклоне- ния в поведе- нии, повторные острые заболе- вания и сомато- вегетативные отклонения) 3. Тяжелая (выраженные откло- нения в поведении, требующие медикаментозной коррекции, консультации психоневролога; частые острые заболевания с осложнениями, Иоз= 1,0 – 1,75; выраженные соматовегетатив- ные отклонения). 3. Рецидивиру- ющее (в течение года отмечаются периоды улуч- шения, череду- ющиеся с возоб- новлением прежней клини- ческой симпто- матики) 3. Адапти- рованность. Учет факторов риска позволяет прогнозировать течение адаптационного периода (таблицы27, 28) и своевременно принять меры по облегчению адап- тации ребенка к условиям детского образовательного учреждения. Таблица 27 Прогностическая таблица для комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям яслей П/п Название факторов Градация фактора ПК 1. Частая заболеваемость ОРВИ матерью да нет 9,64 -3,30 2. Соответствие режимов сна и кормления ясельному да нет -4,67 6,76 3. Асфиксия новорожденного была не было 9,15 -2,74 4. Возраст ребенка к моменту поступления в ясли до 1 года 0,16 1-2 года 2-3 года 3,20 -11,0 5. Заболевание матери в период беременности (ОРВИ, ангина, анемия) было не было 8,88 -2,49 6. Токсикоз II половины беременности был не было 8,87 -2,48 7. Наличие у ребенка вредных привычек есть нет 2,46 -6,70 8. Культурный уровень семьи низкий высокий 5,14 -3,05 9. Группа здоровья 1 группа 2 группа -5,85 2,26 10. Нервно-психическое развитие на момент поступле- ния в ясли ускоренное нормальное отставание 0 -2,80 4,70 11. Взаимоотношения между родителями резкие спокойные 5,59 -2,15 12. Употребление алкоголя отцом редко часто -3,40 5,59 13. Рахит II-III степени есть нет 4,59 -2,42 14. Подготовка ребенка к яслям была не было -7,27 1,47 15. Продолжительность грудного вскармливания до 4 мес. более 4 мес. 12,05 -2,24 16. Масса тела ребенка при рождении до 2500 г 2500-4000 г более 4000 г 4,94 -1,34 10,80 17. Частая заболеваемость ОРВИ отца есть нет 5,69 -1,62 18. Заболевание ребенка в первые 3 месяца жизни есть нет 8,66 -0,95 19. Реакция ребенка на встречу с незнакомыми людьми и обстановкой быстро ориентируется медленно ориентируется -1,59 5,12 20. Употребление алкоголя матерью редко часто -1,40 5,80 21. Частота заболеваемости ребенка до поступления в ясли часто болеет редко болеет 4,37 -1,59 22. Внутричерепная травма ребенка была не было 8,02 -0,87 23. Гемоглобин до поступления в ясли 110-116 г/л более 116 г/л 3,22 -1,50 24. Хронические заболевания органов дыхания у отца есть нет 6,86 -0,62 25. Наличие других детей в семье есть нет -4,20 1,61 26. Социальное положение матери рабочая служащая 1,43 -2,55 Оценка. При наличии суммы баллов от +13 до -13 - прогноз течения адаптации в дошкольном учреждении сомнительный. Если при подсчете бал- лов их сумма оказалась -13 и менее, то прогноз следует считать благоприят- ным, а от +13 и более - неблагоприятным. Таблица 28 Прогностическая таблица для определения риска неблагоприятного течения адаптации к школе № Название факторов Градация факторов Прогностический Коэффициент 1. Вес ребенка при рождении 2 500 –3 400 гр. -2,79 2. До какого возраста ребенка кормили грудью до 2 мес. 2 – 4 мес. 5 – 6 мес. 7 – 12 мес. 6,2 0 0,9 -7,7 3. Болел ли ребенок на первом году жизни воспалением легких да нет 7,58 -1,98 4. Был ли у матери токсикоз первой половины беременности (тошнота, рвота) да нет 4,02 -2,25 5. Был ли у матери токсикоз второй половины беременности (повыше- ние давления, изменения в моче) да нет 4,42 -1,95 6. Была ли у ребенка асфиксия при рождении (закричал после рождения не сразу) да нет 6,74 -1,73 7. Социальное положение матери рабочая служащая 6,02 -1,57 8. Употребление алкоголя матерью по праздникам по выходным дням 2 раза в неделю чаще -1,43 6,74 8,2 10,3 9. Курит ли мать да нет 10,43 -1,6 10. Социальное положение отца рабочий служащий 3,3 -2,56 11. Употребление алкоголя отцом по праздникам по выходным дням 2 раза в неделю чаще -6,08 8,93 9,34 12,4 12. Курит ли отец да нет 10,43 -1,6 13. Взаимоотношения между родителя- ми спокойные резкие -2,5 10,62 14. Имеются ли разногласия между ро- дителями в воспитании ребенка да нет 4,42 -1,92 15. Применяются ли в семье физические методы наказания часто редко, нет 4,03 -2,26 16 Как ребенок проводит выходные дни активно с родителями дома предоставлен сам себе, от- правл. к родственникам -3,17 5,48 17. Имеется ли у ребенка желание идти в школу да нет -4,56 4,48 18. Имеется ли у ребенка отдельная комната да нет -6,47 1,3 19. Появлялось ли у ребенка в период привыкания к детским яслям, саду расстройство сна, аппетита, нару- шение поведения да нет 3,3 -2,56 20. Появлялось ли у ребенка в период привыкания к детским яслям, саду учащения простудных заболеваний да нет 4,56 -5,56 21. Культурный уровень семьи высокий средний низкий -7,26 2,9 10,42 |