Ярославский государственный медицинскийуниверситет
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
Стадия Девушки Юноши I Молочные железы не развиты, соски приподняты Член, яички, мошонка - детские Половое оволосение отсутствует II Молочные железы набухают, растут ареолы Дальнейший рост яичек и мошонки, рост пениса Редкие, длинные, слабо пигментированные волосы III Дальнейший рост молочных желез и ареол Дальнейший рост яичек и мошонки, рост пениса Волосы темнеют, грубеют, распространяются за лонное сочленение IV Ареола и сосок выступают над конту- ром молочной железы. Половоеоволо- сение по женскому типу, но не на всей области лобка. Продолжается рост мошонки, яичек, пе- нис растет в основном в диаметре. Поло- воеоволосение по мужскому типу, но не на всей области лобка. V Молочные железы, как у взрослой женщины, ареола не выступает над железой. Наружные гениталии, как у взрослого мужчины. Волосы покрывают всю область лобка Степень полового созревания обозначается формулой, в которой обо- значены стадии выраженности вторичных половых признаков: Ах 2 , Р 2 ; Ма 2 , Ах 2 , Р 3 и т.п. (таблица 14). С 11-летнего возраста у девочек к половой формуле добавляются данные о наличии или отсутствии менструации (Ме 0,1,2 ), у мальчиков – данные о мута- ции голоса (V 0,1,2 ), развитии оволосения лица (F 0,1,2,3 ), развитии кадыка (С 0,1,2 ). Таблица 14 Вторичные половые признаки У девочек У мальчиков Развитие волосяного покрова на лобке: Р 0 – отсутствие волос; Р 1 – короткие единичные волосы; Р 2 – редкие прямые волосы в центральных участках лобка; Развитие волосяного покрова на лобке: Р 0 – отсутствие волос; Р 1 – короткие единичные волосы; Р 2 – редкие прямые волосы в центральных участках лобка; Р 3 – густые, вьющиеся волосы на всем тре- угольнике лобка; Р 4 –оволосение по взрослому типу. Р 3 – густые, вьющиеся волосы на всем треугольнике лобка; Р 4 –оволосение по взрослому типу. Развитие волосяного покрова в подмы- шечной впадине: Ах 0 – отсутствие волос; Ах 1 – единичные волосы; Ах 2 – редкие прямые волосы в центральной части подмышечных впадин; Ах 3 – густые, вьющиеся волосы во все подмы- шечной впадине; Ах 4 –оволосение по взрослому типу. Развитие волосяного покрова в подмы- шечной впадине: Ах 0 – отсутствие волос; Ах 1 – единичные волосы; Ах 2 – редкие прямые волосы в централь- ной части подмышечных впадин; Ах 3 – густые, вьющиеся волосы во все под- мышечной впадине; Ах 4 –оволосение по взрослому типу. Развитие молочных желез: Ма 0 – детская стадия, молочные железы не выступают над поверхностью грудной клетки; Ма 1 – железы не выдаются, ареола с соском образует единый конус, выступающий над поверхностью грудной клетки; Ма 2 – ареола больших размеров, сосок не- велик, железа увеличена на ограниченном участке (стадия бутона); Ма 3 – полное развитие молочной железы, но сосок не дифференцирован от ареолы; Ма 4 – женская стадия, сосоквыступаетнад ареолой. Развитие волосяного покрова на лице: F 0 – отсутствие волос на лице; F 1 –легкий пушок над верхней губой; F 2 – единичные волосы на подбородке; F 3 – рост усов и бороды Развитие кадыка: С 0 – рост щитовидного хряща не начинался; С 1 – щитовидный хрящ не виден, но опреде- ляется при пальпации передней области шеи; С 2 – щитовидный хрящ (кадык) виден на глаз Мутация голоса: V 0 – детский голос; V 1 – мутация голоса; V 2 – установившийся мужской голос Характеристика менструальной функции: Ме 0 — отсутствие менструаций; Ме 1 — неустановившийся менструальный цикл; Ме 2 — регулярный менструальный цикл. Последовательность внешних проявлений пубертатного развития девочек выглядит следующим образом. Вначале происходит рост тазовых костей и усиливается отложение жира в этой области. Одновременно появ- ляются первые изменения в молочных железах, которые на начальных эта- пах затрагивают ареолу. Она становится более сочной, пигментируется и гиперпигментируется. Вслед за этим начинается формирование желези- стой ткани. У 95% девочек молочные железы начинают увеличиваться в интервале от 8,5 до 13 лет. По данным многих авторов, начальноеоволосение лобка появляется на 3-8 мес. позже первых признаков роста молочных желез. Оволосение под- мышечных областей появляется в среднем через 1,5-2 года после лобково- го и достигает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе у девочек в настоящее время колеблется в пределах 12-14 лет. Срок менархе, как и появления других вторичных половых при- знаков, зависит от многих факторов. Необходимо учитывать влияние на- следственности, климатогеографических особенностей, социально-эко- номических условий, в том числе питания и степени урбанизации. Говоря о становлении менструальной функции, нужно отметить, что у большей части девочек правильные овуляторные циклы формируются между 1-м и 2-м годом после менархе. Обычным считается 28-дневный менструальный цикл. Вместе с тем постоянный 28-дневный цикл - это большая редкость. У большинства девушек и взрослых женщин цикл колеблется в интервале 25- 30 дней. К концу первого периода полового созревания, к 16-17 годам уста- навливаются характерные для взрослой женщины взаимоотношения между центрами регуляции половых функций, яичниками и маткой. Однако рост размеров матки и изменения костного таза продолжаются до 19-20 лет. Таким образом, возрастную последовательность пубертатных из- менений у девочек по S.Frasier (1980) можно представить так: 9-10 лет - гиперемия и пигментация ареолы, рост костей таза; 10-11 лет - нагрубание молочных желез, начальноеоволосение лобка; 11-12 лет - рост внутренних и наружных гениталий, дальнейший рост молочных желез, появление подмышечногооволосения; 12-13 лет - пигментация сосков, менархе; 13-14 лет - овуляция; 14-15 лет – acnevulgaris; снижение тембра голоса; 16-17 лет - прекращение роста скелета. Половое развитие девочек можно считать преждевременным при уве- личении молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или менархе до 9-10 лет; запаздывающим - при отсутствии каких-либо признаков пубертата в 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше. Такие девочки должны быть направлены на консультацию к эн- докринологу и гинекологу. Все соматические изменения у мальчиков в период полового со- зревания начинаются в 10 и заканчиваются в 18 лет. Однако фактически основная часть этого процесса у большинства подростков занимает 3-4 го- да. Судить о какой-то единой возрастной норме сроков полового развития мальчиков невозможно, поскольку каждый организм имеет собственный момент начала и свою длительность этого периода. Начало заметного увеличения яичек можно считать первым призна- ком начала полового созревания. В среднем это происходит в 11,5-12 лет, но варианты возрастной нормы этого показателя охватывают период от 10 до 13,5 лет. Рост наружных гениталий начинается или сразу за увеличением яи- чек, или спустя 0,5-1,5 года, в среднем с 12-12,5 лет. К 16 годам у большей части подростков рост наружных гениталий заканчивается. Оволосение лобка начинается в 12-13 лет и, постепенно прогрессируя, к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной взрослым мужчинам. У большей части подростков старшего возраста и молодых мужчин оволосение от лобковой области распространяется по белой линии живота до пупка. Од- нако отсутствие столь выраженногооволосения не считается признаком ан- дрогенной недостаточности, а рассматривается как конституциональный ва- риант нормы. Оволосение подмышечных областей начинается у подростков чаще все- го к середине пубертатного периода (в 13-15 лет), хотя у отдельных мальчи- ков волосы на лобке и в подмышечной области появляются одновременно. Рост усов и бороды - показатель определенной половой зрелости - при- ходится на конец периода полового созревания (15 лет и старше). Регулярные поллюции - очень важный показатель физиологического по- лового созревания. Они начинаются не ранее 13 лет, к 14,5-15 годам имеются у половины подростков, а к 16 годам - у большинства. Еще ряд признаков полового созревания у мальчиков появляется к сере- дине пубертата (в 14-15 лет) и соответствуют максимуму его скорости. Это пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изме- нение архитектоники скелета (преимущественное развитие пояса верхних конечностей), снижение тембра голоса, физиологическая гинекомастия, ac- nevulgaris на коже. Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10-летнего возраста, запаздывающим - если у под- ростка в 13,5 лет или старше нет никаких признаков пубертата. Такие маль- чики должны быть направлены на консультацию к эндокринологу и андродо- гу. 3.3.ТРЕТИЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ- УРОВЕНЬ И ГАРМОНИЧНОСТЬ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (НПР) 3.3.1. Контроль за динамикой нервно-психического развития детей раннего возраста Оценка НПР у детей раннего возраста проводится по специально разра- ботанным стандартам развития в установленные сроки: на первом году жиз- ни - ежемесячно, на втором году - 1 раз в квартал, на третьем году - 1 раз в полугодие в дни, близкие к дню рождения ребенка. Медицинские работники: участковый педиатр или медицинская сестра, или сестра (фельдшер) кабинета здорового ребенка проводят диагностику НПР в соответствии с рекомендациями, изложенными в учебном пособии “ Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни” (ЦОЛИУВ, Москва, 1983) по определенным показателям - линиям развития (таблица 15). Если развитие ребенка не соответствует возрасту, то его прове- ряют по показателям предыдущего или последующего возрастных периодов. За нормальное развитие на первом году жизни принимается формирова- ние умений в пределах + 15 дней от возраста ребенка. Умения, формирую- щиеся раньше указанного срока(на 16 дней, 1 месяц и более), свидетельству- ют об ускоренном или раннем развитии. Овладение умениями по одному или нескольким показателям с задержкой на 1 месяц свидетельствуют о замедле- нии темпа развития. Формирование умений с задержкой на 2 месяца класси- фицируются как отставание, требующее консультации врача - педиатра и специалиста и дополнительных воспитательных воздействий. Овладение умениями с задержкой более чем на 2 месяца (3 месяца и более) оценивает- ся, как значительное, серьезное отставание, которое может быть отнесено к состоянию, пограничному с нормой. На 2 году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах квартала. Раннее развитие - овладение умением ранее срока на один квартал и более. Позднее развитие - овладение умением по од- ному или нескольким показателям после возраста, принятого за средний: на один квартал позже - замедление темпа развития, на 2 квартала позже - от- ставание в развитии, на 3 квартала и больше - значительное, глубокое отста- вание. На 3 году жизни за нормальное развитие принято формирование умений в пределах I полугодия. Раннее развитие - овладение умениями на I полуго- дие (и больше) ранее срока. Позднее развитие - овладение умениями после срока, принятого за норму; позже на I полугодие - отставание в развитии; позже на 1 год (2 полугодия) и более - значительное или глубокое отстава- ние. Причиной глубокого отставания в нервно-психическом развитии может быть длительное заболевание ребенка,неблагоприятные условия жизни, пе- дагогическая запущенность или скрытая патология центральной нервной си- стемы. Дети,отстающие в развитии на 3 и более эпикризных срока, нуждают- ся в обследовании и лечении у врачей - специалистов. Ориентировочные показатели нервно-психических функций здоровых детей раннего возраста (соответствующих возрастным этапам диспансериза- ции) представлены в таблицах 16-18. Для дифференцированного ведения детей и своевременной коррекции отклонений в развитии разработан способ оценки развития по группам (таб- лица 19). Выделено 5 групп развития, внутри каждой группы есть степень развития, отражающая количество не выполненных детьми заданий, а также гармоничность развития. Таблица 15 Контролируемые показатели нервно-психического развития детей раннего возраста Новор. 1 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес. 7 мес. 8 мес. 9 мес. 10-11 мес. 12 мес. 1г.3мес.- 2г. 2г. 6 мес. - 3г. А 3 А 3 А 3 А 3 А 3 А 3 - - - - - форма предм. фотогр. А С А С А С А С А С А С А С - - плясовые движения - - Э Э Э Э - - - - - - - Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Д 0 Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А Р А (грамматика + вопросы) Д Р Д Р Д Р Д Р - - - - - - - Н Н Н Н Н Н Н Н Н Н (в одевании) Р П Р П Р П Р П Р П Р П - Д с предм. Д с предм. Д с предм. Д с предм. Д с предм. Д с предм. + игра Игра сюжет- ная Соц. поведе- ние Соц. поведе- ние Соц. поведе- ние Соц. поведе- ние Сенсорное развитие Сенсорное развитие + конструктор- ская, изобра- зительная деятельность Аз - анализатор зрительный, Ас - анализатор слуховой, Э - эмоции, До - движения общие, Др. - движения руки, Д с предм. - действия с предметами, Ра - речь активная, Рп - речь понимаемая, Н - навыки, И - игра, Соц. поведение - социальное поведение. Таблица 16 Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни Воз- раст в мес. Зрительные ориентиро- вочные реакции Аз Слуховые ориентиро- вочные ре- акции Ас Эмоции Э Движения руки и действия с предметами Др. Движения общие Д 0 Подготовитель- ные этапы раз- вития речи Навы- ки и уме- ния Н понима- ние речи Рп актив- ная речь Ра 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 дней Удерживает в поле зре- ния движущийся предмет (ступенчатое слежение). Вздрагивает и моргает при резком звуке. 18-20 дней Удерживает в поле зре- ния неподвижный пред- мет. Успокаивает- ся при силь- ном звуке. 1 мес. Плавное слежение за движущимся предметом. Прислушива- ется к звуку и голосу взрослого. Первая улыбка в ответ на разговор взрослого. Лежа на животе, пытается подни- мать и удерживать голову. 2 мес. Зрительное сосредоточе- ние на лице взрослого или предмете. Длитель- ное слежение за движу- щейся игрушкой (до 1 м). Ищущие по- вороты головы при длитель- ном звуке. Быстро от- вечает улыбкой на разговор с ним. Лежа на животе, поднимает и не- продолжительно удерживает го- лову Произ- носит отдель- ные зву- ки. 3 мес. Зрительное сосредоточе- ние в вертикальном по- ложении на лице взросло- го, игрушке. Комплекс оживления при обще- нии с ним. Случайно наталкивает- ся руками на игрушки, висящие над грудью. Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и высоко подняв голову. При поддержке подмышки крепко упирается нога- ми, согнутыми в т/б суставе. Удер- живает голову в вертикальном положении на руках у взрослого. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4 мес. Узнает мать (ра- дуется). Находит гла- зами неви- димый ис- точник звука. Громко смеется при обще- нии с ним. Рассматривает и захватывает вися- щую игрушку. То же, что и в 3 мес., но более ярко выражено. Гулит. Придерживает руками грудь матери или бу- тылочку во время кормле- ния. 5 мес. Отличает близких людей от чужих. Узнает голос матери. Раз- личает стро- гую и ласко- вую интона- цию обра- щенной к нему речи. Четко берет игруш- ку из рук взрослого. Удерживает игруш- ку в руке. Долго лежит на животе, опираясь на ладони вы- прямленных рук. Перево- рачивается со спины на живот. Ровно, устойчиво стоит при поддержке под- мышки. По- долгу певуче гулит. Ест с ложки полу густую пищу и густую. 6 мес. По-разному реагирует на свое и чужое имя. Свободно берет иг- рушку из разных положений, пере- кладывает из одной руки в др. Переворачивается с живота на спину. Передвигается, немного подползая. Произносит отдель- ные слоги. Ест с ложки, снимая пищу губами. 7 мес. Игрушкой стучит, размахивает, броса- ет Хорошо ползает. На вопрос “Где?” нахо- дит взглядом предмет, находящийся в опреде- ленном месте. По- долгу лепе- чет. Пьет из чашки. 8 мес. Игрушками занима- ется разнообразно. Подражает действи- ям взрослого (ката- ет, стучит, вынима- ет и пр.). Сам садится и ложится. Встает, держась за барьер, стоит и опускается. Переступает, держась за барьер . На вопрос “Где?” нахо- дит неск. предметов на постоянных местах. По слову взрослого выполняет разученные ранее действия (напри- мер, “Ладушки”, “Дай ручку”). Ест корочку хлеба, которую держит в руке. Пьет из чашки, которую держит взрослый. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 мес. Плясо- вые дви- жения под пля- совую мелодию (если дома по- ют и пляшут с ребен- ком). Действует с предметами по-разному в зависимости от их свойств (катает, от- крывает, гремит и пр.). Переходит от одного предме- та к другому, слегка придер- живаясь за них руками. На вопрос “Где?” находит несколько знакомых пред- метов независимо от их местоположения. Знает свое имя Подражает взрослому, по- вторяя за ним слоги, имею- щиеся в его лепете. Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками. Спо- койно относит- ся к процессу высаживания на горшок. 10 мес. Самостоятельно и по просьбе выполняет дей- ствия: открывает, закрыва- ет, выкладывает и пр. Ходит вперед с поддержкой за обе руки. По просьбе “дай” находит и дает знакомые предметы. Подражая взрослому, по- вторяет за ним новые слоги, которых нет в его лепете. Закрепляются умения, приоб- ретенные в 9 мес. 11 мес. Овладевает новыми дей- ствиями и выполняет их по слову взрослого: наклады- вает кубики, снима- ет/одевает кольца. Стоит самосто- ятельно. Делает первые само- стоятельные шаги. Первые обобщения в пони- маемой речи (по слову находит любой мяч, любую куклу и пр.). Произносит первые слова (да, на, ав, па, ба и др. ). Закрепляются умения, приоб- ретенные в 9 мес. 12 мес. Узнает на фото- графии знакомо- го взрос- лого Выполняет самостоятельно разученные действия с иг- рушками (катает, кормит, водит). Переносит действия, разученные с одним предме- том на другой (всех водит, кормит, баюкает и пр.). Ходит самосто- ятельно (без опоры). Понимает (без показа) названия предметов, дей- ствий, имена взрослых, выполняет поручения (найди, отнеси, положи на место и пр.). Понимает слово “нельзя”. Легко подра- жает новым слогам. Произ- носит 5-10 об- легченных слов. Самостоятель- но пьет из чаш- ки. |