Ярославский государственный медицинскийуниверситет
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
3.3.3. Оценка нервно-психическогоразвития школьников 7 - 17 лет Эмоционально-вегетативная сфера: при опросе-беседе отмечать: - настроение: преобладает хорошее, ровное, устойчивое, или отмечаются колебания настроения (особенно обращать внимание на фон настроения у школьников); - наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого водоема и откры- того пространства, ночные страхи); -сомато-вегетативные проявления: сон и аппетит без отклонений или нарушение сна (затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошма- ры, сноговорение, снохождение, трудность пробуждения); нарушения аппе- тита(пониженный, повышенный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанная с едой); нарушение навыков опрятности(энурез, энкопрез); - вегето-диэнцефальные проявления: наличие головных болей(возникают при соматических заболеваниях, физических нагрузках или при утомлении; бывают часто или редко, утром или вечером, боль диффузная, локальная, ту- пая, острая, приступообразная, чувство тяжести в голове, неопределенные ощущения); утомляемость(бывает часто или редко, связана с физическими или психическими нагрузками, снижение работоспособности); плохая пере- носимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запа- хов; наличие головокружений, обмороков, тошноты. Психомоторная сфера и поведение: - поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или отмечается повышен- ная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность ко лжи, жестокость, недоброжелатель- ное отношение к близким людям, негативизм; - наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмури- вание лба, гримасничание, подергивание плечами, шмыгание носом, пригла- живание волос, навязчивый счет, ритуалы (преимущественно у школьников); - наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдергивание волос, онанизм, раскачивание головы, туловища; - речь: нормальная или наличие расстройств, заикание, косноязычие, дизарт- рия, аутизм и другие. Интеллектуальное развитие: - успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения школьных навыков (чтения, письма, счета преимущественно у школьников 1 - 4 классов); - память, внимание, мышлениеоцениваются по методике, опубликованной в методических рекомендациях Урываева В.А. и Черной Н.Л. по оценке пси- хического развития и психического состояния детей (Ярославль,2002). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отмечать наличие (отсутствие) изменений по каждому из разделов. При наличии отклонений (отклонения) необходима консультация педиатра, пси- хоневролога, логопеда, психолога. 3.3.4. Контроль нервно-психического развития детей из группы риска по пе- ринатальному поражению ЦНС Для повышения качества диспансеризации детей с риском перинаталь- ного поражения ЦНС с периода новорожденности необходима неврологиче- ская ориентация участкового врача. Для выявления отклонений от возраст- ной нормы возможно использование ориентировочных критериев оценки нервно-психического развития, приведенных ранее в таблицах 16,17,18,20,21. Выявление отклонений от возрастной нормы должно настораживать врача-педиатра и может служить основанием для включения ребенка в груп- пу “неврологического риска”. При отклонении одновременно в разных сфе- рах нервно-психической деятельности (общая и тонкая моторика, речь, соци- ально-коммуникативная адаптация, конструктивная деятельность), стойкости или нарастании этих отклонений в следующей возрастной группе следует передать ребенка под диспансерное наблюдение невролога. Наряду с анализом соответствия нервно-психических функций ребенка средней возрастной норме, необходимо вычленить особую группу опорных симптомов (“тревожные” симптомы) неврологического риска, которые могли бы служить ориентиром для врача-педиатра в плане целесообразности направления ребенка к неврологу (таблица 22). Отклонения от средней воз- растной нормы еще не являются прямым свидетельством неврологической патологии, тогда как (“тревожная” карта) прямо указывает на необходи- мость неврологического обследования. Таблица 21 Ориентировочные критерии становления нервно-психических функцийу детей первых 6 лет жизни Воз- раст Общая моторика (крупные движения), безусловные рефлексы Тонкая адаптивная моторика Становле- ние речи Развитие адаптив- ных коммуникатив- ных функций Восприятие и зрительно- конструктивная деятель- ность 1 2 3 4 5 6 1-я неделя Выражены рефлексы: защитный, сосатель- ный, поисковый, хоботковый, Бабкина, ползания, автоматической ходьбы, Переса, ассиметричный шейный тонический, сим- метричный шейный тонический; тонус флексорный; короткое время удерживает голову в положении экстензии; движения относительно стереотипны, быстры. Совершает инстинк- тивные движения, свя- занные с внешними звуками, жаждой, насыщением; обхваты- вающий рефлекс. Безуслов- но- рефлектор- ные крики. Реагирует на челове- ческий го- лос. Реакция испуга на сильные и внезапные стимулы (звуковые, болевые, температур- ные, тактильные раз- дражения). Реакция испуга: на резкий звук вздрагивает и зажму- ривается. Эпизоды фикса- ции взора на ярких предме- тах. Поворачивает голову за источником света. 1 месяц Рефлексы те же. Флексорный тонус выра- жен меньше, чем у новорожденного. Ан- тигравитация, начиная с головы, первые попытки выпрямления головы при трак- ции за руки. Кисти рук сжаты, дви- жения симметричны. Звуковое и зрительное сосредото- чение Первые социальные реакции; крик в ответ на крик другого ре- бенка, реагирование улыбкой на звук го- лоса, лицо матери. Реагирует на голос матери (успокаивается), реагирует гримасой на горькое, кис- лое. 3 месяца Нет рефлексов спинального и орального автоматизма; сохраняются сосательный, рефлексы Моро, Галанта, ассиметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Тонус флексорно-экстензорный (рефлек- торный). Сформирована туловищная вы- прямляющая реакция: в положении лежа на животе удерживает голову и грудь с опорой на предплечья. Кисти рук открыты. Переходит от некоор- динированных движе- ний рук к координиро- ванным сознательным хватательным движе- ниям. Ощупывает соб- ственные руки или предмет. Иногда захва- тывает и удерживает игрушку. Поиск го- ворящего лица. “Гу- канье” и гуле- ние.Ответн ые вокали- зация. Период сенсомотор- ной активности. По- глощен зрительными впечатлениями, соб- ственными движени- ями, собственными звуками. Поворачи- вается к говорящему, улыбается ему. Слушает музыку, при сла- бых звуках успокаивается, при внезапных- реакция ис- пуга. Прослеживает глазами источник звука. Фиксирует взглядом предмет, просле- живает поворотом головы. Зрительная индукция дви- жений рук, зрительный кон- троль за этими движениями 1 2 3 4 5 6 6 мес. Отсутствие или ослабление мезэн- цефальныхпозотонических рефлек- сов (АШТР, симметричный ШТР). Сформированы рефлексы, выпрям- ляющие руки, рефлекс Ландау; пе- реворачивается со спины на живот и с живота на спину. Постепенно формируется произвольная регуля- ция тонуса (коконтральный тонус). Будучи посаженным, сидит корот- кое время, опирается на ноги с поддержкой. Ударяет предметами друг о друга. Захваты- вает предметы с обеих сторон. Преобладают двуручные хватания. Развит стереотип “глаз - рука - рот”. Начинает захватывать мелкие предметы. Захватывает пальцами, а не всей ки- стью. Обращает на себя внимание окру- жающих, наме- ренно при- касается к матери, различает мимику и жесты окружа- ющих, различно реагирует на лас- ковые и строгие инто-нации. Гром- ко смеется. Активный интерес к окружаю- щему. Уверенные оборонитель- ные движения, оживленные порывы радости. Манипулиро- вание предметами (стучит, тря- сет, трет). Активный поиск кон- такта не толькосо взрослыми, но и со сверстниками. Локализует ис- точник звука, прекращает пла- кать при звуках музыки, узнает лица близких. Появляется связь между оп- тическим и слу- ховым восприя- тием (вид часов и их тиканье). Связь между речью и слухом (слышит, что произносит). 9 мес. Приподнимается на четвереньки, самостоятельно садится, ползает. Удерживает вес своего тела при поддержке за руку, поднимается у опоры. Берет мелкие предметы, захватывает предметы указательным и боль- шим пальцами, выни- мает предметы из ко- робки, ящика. Может приложить палец ко рту. При хватании пре- обладает ведущая рука. Лепет. Имитация звуков и речи. Произвольное произнесение зву- ков и слогов. Во- кализация при ма- нипуляциях. Реа- гирует на свое имя. Совместная игровая деятель- ность со взрослыми (“прятки”, “идет коза рога-тая”). Появле- ние элементов чувства юмора. Выполнение простейших просьб. Простейшие проявле- ния практического интеллекта (использует веревочку для при- тягивания предмета и т. п.). Эмоциональная окрашенность игровой деятельности (кричит, когда отнимают игрушку, тя- нется с рук на пол, чтобы до- стать. Ощущает пред- мет в простран- стве, ищет упавший пред- мет. 1 2 3 4 5 6 12 мес. (1 г.) Самостоятельно стоит, ловко ползает, влезает на лестницу, карабкается на стул. Делает первые са- мостоятельные шаги. Разнообразные манипуля- ции с предметами (вклады- вание, нанизывание). По- могает при одевании. Раз- мешивает ложкой в чашке. Понимает слова “нельзя”, “дай”. Жестом показы- вает “до свида- ния”. Говорит “мама”,“папа” Реагирует на интонации за- прета, разрешения, владеет указательным жестом. Спосо- бен к сочувствию: плачет, видя слезы матери. Активное зрительное ис- следование обстановки. Узнает предметы по кар- тинке. Строит башенку из двух кубиков. Черкает ка- рандашом по бумаге 18 мес. (1,5г.) Сам садится на стул, мо- жет пятиться назад, под- ниматься по лестнице (ставя обе ноги на каж- дую ступеньку). Может подбросить и пой- мать мяч, подталкивает его ногами. Держит карандаш в кулаке, водит им по бу- маге. Вкладывает ложку в чашку, аккуратно пьет из чашки. Может открыть коробку. Показывает называемые ча- сти тела. Выби- рает названные предметы и кар- тинки. Говорит “нет”. Называет отдельные предметы. Всего говорит около 8 слов. Овладение предметами до- машнего обихода (ложкой, чашкой). При показе имити- рует движения домашней ра- боты. Играет с куклой, носит, укачивает ее. Выбирает заданную кар- тин-ку. Находит картинку после закрывания книги. Отличает квадрат от круга. Строит по образцу башню из 2-3 кубиков. 2 год а Начинает бегать. Не только поднимается, но и спускается по лестнице (ставя обе ноги на каж- дую ступеньку и держась одной рукой за перила). Прыгает на месте на двух ногах. Короткое время может стоять на одной ноге. Самостоятельно натягива- ет одежду. Хорошо поль- зуется ложкой. Открывает дверь, поворачивая ручку. Рисует с движениями предплечья и запястья. Строит предло- жения из двух слов. Выполняет простые ин- струкции (из 2 элементов). Пользуется ме- стоимениями “мне”, “мой”, глаголами. Демонстрирует те или иные движения со слов без показа. Кормит куклу ложкой или из бутылки. Формируются навы- ки опрятности. Имитирует вертикальные и круговые движения. Соби- рает пирамиду из трех эле- ментов. Может построить башню из 4-8 кубиков, вы- ложить кубики в прямую линию. Держит карандаш пальцами. 1 2 3 4 5 6 3 года Хорошо бегает, может ез- дить на 3-х колесном вело- сипеде. Делает широкие прыжки, может подпрыг- нуть на одной ноге. Под- нимается по лестнице, ста- вя ноги через ступеньку. Ловит предмет вы- тянутыми руками и прижимает к себе. Сам бросает предмет движе- нием руки и туловища. Может налить чашку из кувшина. Расстегивает пуговицы Строит короткие пред- ложения, вопросы “кто”, “что” и “где”, использу- ет некоторые предлоги, знает свои имя, фами- лию, пол. Может выполнить 3 мелких пору- чения, данных одновременно; пользуется туалетом в дневное и ночное время, моет и вытирает лицо и руки. Складывает картинку из двух половин; называет картинки; различает некоторые цвета; ко- пирует круг и крест; строит башню из 9-10 кубиков; собира- ет пирамиду из 15 элементов. 4 года Спускается по лестнице, ставя ноги через ступеньку; садится из положения ле- жа, не поворачиваясь; ло- вит брошенный мяч; может подпрыгнуть на одной ноге 2-3 раза; формируется свод стопы Пользуется карандашом, действуя пальцами и запястьем (как взрос- лый), пользуется нож- ницами, бросает пред- мет движением кисти. Может связно расска- зать о событии, называ- ет противоположности, задает вопросы “поче- му”, “как”, “когда”, пользуется прошедшим временем глаголов, прилагательными, наре- чиями. Одевается и раздевается под наблюдением, знает “лицо”, “из- нанку”, “перед” и “зад” одежды. Играет в ролевые игры, воспроиз- водящие окружающую действи- тельность (уход за детьми, приго- товление пищи и т. д.), выполняет легкие поручения вне дома. Составляет рассказ по картинке, правильно оценивает действия персонажей сказки. Копирует букву Х и квадрат; рисует узна- ваемого человека (голова и ко- нечности: ноги присоединяет к голове, руки к голове или но- гам); строит дом из кубиков, обводит квадрат. 5 лет Может прыгать и ходить на носках; до 10 сек. может стоять на одной ноге. Бросает предмет движе- нием кисти, с диаго- нальным движением руки и ротацией туло- вища; ловит предмет кистями рук. Сформировалась плав- ная и разборчивая речь (у части детей может сох-раниться непра- вильная артикуляция некоторых звуков); называет адрес, возраст, выполняет инструкции из 3 эле-ментов имеет понятие о числах до 10. Одевается без наблюдения, (кро- ме завязывания шнурков); чисти зубы; пользуется вилкой; играет в коллективные творческие игры. Копирует треугольник, изобра- жение машины; рисует человека с туловищем (которое изобража- ет в виде круга, овала, треуголь- ника или 4-х угольника), но без шеи (голову соединяет непо- средственно с туловищем). 6 лет Может ездить на 2-х ко- лесном велосипеде, на ро- ликовых коньках. Хорошо ловит и бросает мяч, пишет печатными буквами (может путать написание отдельных букв). Овладевает грамматиче- ским строем языка, ис- пользует речь для пла- нирования и коррекции собственного поведе- ния. Завязывает шнурки на ботинках, причесывается, правильно поль- зуется вилкой; играет в настоль- ные игры; следит за порядком в комнате (появляется чувство от- ветственности). Копирует ромб; рисует человека с ушами и волосами. Иногда добавляет шляпу и одежду (руки отходят от туловища, ноги ри- суются параллельно и далеко друг от друга). Таблица 22 Опорные признаки возрастных отклонений в нервно-психическом развитии. “Тревожная карта” для педиатров, проводящих диспансеризацию Новорожденный (после выписки из роддома) 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев 1.5 года 1 2 3 4 5 6 7 Отсутствие реак- ции на звуковые, болевые, темпе- ратурные раз- дражители. Сла- бый крик. Отсутствие кратковременно- го зрительного и слухового со- средоточения. Блуждающие движения глазных яблок без фик- сации предметов взгля- дом. Не поворачивает голову на звук. Нет комплекса оживления (улыбка). Гулениеред- кое, звуки не имеют эмоциональной окраски Бедность эмо- ций (отсут- ствие смеха, радостных вскрикиваний); игрушки не вызывают ин- тереса. Ребенок не пытается активно контактиро- вать со взрослыми. Ответные эмоциональ- ные реакции бедны Игровая деятельность носит разрушитель- ный, а не конструк- тивный характер Речь лепетная, мало слогов, нет слов. Не понимает простейших просьб (“принеси предмет) не знает названий предметов Речь лепетная или слоговая, нет слов. Ребенок аутичен (живет в своем ми- ре). Нет навыков са- мообслуживания (питье из чашки, по- мощь при одевании) и навыков опрятно- сти. Угнетение спон- танной двига- тельной активно- сти (гипотония, гипертонус). Диффузная мы- шечная гипото- ния, либо пара- доксальное по- вышение мы- шечного тонуса, приводящее к ограничению объема активных движений. Скованность позы за счет высокого мышеч- ного тонуса, либо поза “лягушки” за счет диф- фузной мышечной ги- потонии. Ограничение активных дви- жений, связан- ное с повыше- нием мышеч- ного тонуса или его сниже- нием (диффуз- ным или ло- кальным). Опора на носки, а не на полную стопу. Ходит с поддержкой, неустойчиво за счет опоры на носки (при повышении мышечно- го тонуса) либо за счет разболтанности в суставах (при мышеч- ной гипотонии) Часто падает при ходьбе. Плохо коор- динированные пово- роты. Нарастание окружности го- ловы больше 3см за 1 месяц Окружность го- ловы больше 40,5 и меньше 33см. Нарастание окружности головы больше, чем 2см за 1мес. Окруж- ность головы больше 44 см, меньше 38 см. Окружность головы больше 46 см или меньше 42 см. Окружность головы больше 48 или меньше 43 см. Окружность головы больше 50 см или меньше 44 см. 1 2 3 4 5 6 7 Нарушения в ре- флекторной сфе- ре (отсутствие или слабая выра- женность защит- ного рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабки- на и др.). Асимметрия ягодичных скла- док. Кривошея. Нарушение раз- ведения бедер. Паретические установки ки- стей рук и стоп (“слабые” кисти и стопы). Асимметрия ягодичных складок. Кривошея. Нарушение разведения бедер. Паретические установки кистей рук и стоп (“слабые” кисти и стопы). Плохо удержи- вает головку. Отсутствует произвольный захват игруш- ки, переклады- вание ее из ру- ки в руку. Не переворачива- ется или пере- ворачивается преимуще- ственно в одну сторону. Поза “фехтовальщи- ка” при пово- роте головы в сторону. Выраженное предпочте- ние дей- ствий пра- вой либо левой рукой. Посажен- ный, сидит неустойчиво и не садится самостоя- тельно. От- сутствие рефлекса Ландау. Выраженное предпо- чтение действий пра- вой либо левой рукой. Неловкость при быстрых или тонких движениях. Тремор конечно- стей грубый, ма- ятникообразный. Тремор конечно- стей грубый, маятникооб- разный. Тремор рук и подбо- родка при возбуждении и испуге (не обязатель- но грубый). Неполноценный акт сосания (по- перхивания). Симптом Грефе, симптом “захо- дящего солнца”. Симптом Грефе при перемене положения тела, испуге. Косогла- зие. Дети, отобранные в процессе педиатрического скрининга, направляются на консультацию к неврологу или психоневрологу в зависимости от характера неврологических нарушений. Часть детей находится под амбулаторным диспансерным наблюдением, часть направляется в специализированные неврологические или психоневрологические отделения, специализированные ясли-сады или санатории. Указанные контингенты детей подлежат диспансерному наблюдению невропатолога. |