Ярославский государственный медицинскийуниверситет
 Скачать 1.87 Mb.
|
|
IV группа- -патология беременности -нарушение течения перио- -собрать анамнез; генеалогический (возраст матери и отца новорож- денные с риском развития врожден- ных поро- ков орга- нов и си- стем (по- роки раз- вития ЦНС, бронхолё- гочной- ной. моче- половой и др. си- стем); син- дром врожден- ной крас- нухи (ка- таракта, глухота, пороки сердца и др. орга- нов ); наслед- ственно- обуслов- ленные (токсикозы первой половины беременности); -сахарный диабет у беремен- ной; -применение лекарственных средств в период беременно- сти (антибиотиков, сульфа- ниламидных препаратов, гормонов и др.); -возраст матери старше 30 лет и отца старше 40 лет; -вредные привычки родите- лей (злоупотребление алко- гольными напитками); -перенесенная краснуха или контакт с больным красну- хой в первом триместре бе- ременности; -острые респираторно- вирусные инфекции, перене- сенные в первом триместре беременности да адаптации; -алкогольная энцефалопа- тия; -клинические симптомы и синдромы наследственных заболеваний наследственная отягощенность и др.), акушерско- гинекологический, социальный; -проанализировать данные выписки из родильного дома, оценить факторы риска При подозрении на болезнь Дауна: -обнаружить характерные признаки: отставание в двигательном и психомоторном развитии, раскосые глаза, эпикант, уплощен- ное лицо, высунутый язык, короткие широкие пальцы; -диагностировать данное состояние; - направить на консультацию к невропатологу, при подтвержде- нии диагноза предупредить родителей об опасности появления данного заболевания при повторных родах у матери При подозрении на врожденную мышечную кривошею: -выявить характерные жалобы на неправильное положение голо- вы, появление опухоли в области шеи; -обнаружить при объективном обследовании (на 10-14 день жиз- ни) плотное безболезненное опухолевидное образование в обла- сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы; в более поздние сроки- наклон головы в сторону пораженной мышцы, поворот ее в противоположную сторону; -своевременно направить на консультацию к ортопеду или к дет- скому хирургу При подозрении на врожденный вывих бедра: -при объективном обследовании обнаружить симптом “не- устойчивости”, соскальзывания, ограничение разведения бедер на 30 0 , асимметрию кожных складок; -направить на консультацию к ортопеду или к детскому хирургу; -предупредить родителей о том, что при задержке лечения неиз- бежно наступит инвалидность При подозрении на краснуху врожденную: -исследовать слизь из носоглотки и мочу новорожденного на вирус краснухи; заболева- ния (фе- нилкето- нурия, му- ковисци- доз); бо- лезнь Дау- на. -определить специфические lgM в сыворотке крови (на 14 день) и провести реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) на 14 день жизни ребенка; -провести обследование для выявления фенилкетонурии V группа- новорож- денные группы социально- го риска -неудовлетворительные жи- лищно-бытовые условия се- мьи, семьи с плохим психо- логическим климатом, семьи с вредными привычками ро- дителей (злоупотребление спиртными напитками и т.д.) и др. -риск раннего искусствен- ного вскармливания; -риск гнойно-септической инфекции; -риск повышенной заболе- ваемости; -риск судорожного синдро- ма; -риск синдрома внезапной смерти; - риск раннего развития анемии, рахита, гипотро- фии -собрать анамнез: генеалогический, акушерско- гинекологический, социальный (материально-бытовые условия и состав семьи, наличие вредных привычек, условия для воспита- ния ребенка в семье); -проанализировать данные выписки из родильного дома; -выявить особенности течения раннего неонатального периода; -при наблюдении за новорожденным увеличить число патрона- жей участкового врача и медсестры; -обязательная госпитализация при заболеваниях ребенка; -оказание социально-правовой помощи семье; -частые внеплановые посещения семьи участковым врачом и медицинской сестрой. Организация медицинской помощи доношенным новорожденным на педиатрическом участке. Методическиерекомендации МЗ СССР (Институт социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко), Москва, 1984г. 3. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка Комплексная оценка состояния здоровья ребенка проводится с исполь- зованием шести основных критериев: Первый критерий здоровья - особенности онтогенеза(определяются по данным генеалогического, биологического и социального анамнезов). Второй критерий - уровень физического развития и степень его гармонич- ности. Третий критерий - уровень нервно-психического развития и степень его гармоничности. Четвертый критерий - уровень резистентности организма. Пятый критерий - уровень функционального состояния организма. Шестой критерий–здоров, отсутствие или наличие функциональных откло- нений, хронических заболеваний или врожденных пороков развития. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ: 1. Диагноз. 2. Физическое развитие и степень его гармоничности. 3. Нервно-психическое развитие и степень его гармоничности. 4. Поведение. 5. Уровень резистентности организма. 6. Группа здоровья. 7. Группа риска. 3.1.ПЕРВЫЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ - ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА Методики исследования и оценки генеалогического и социального анамнезов приведены выше. Биологический анамнез Биологический анамнез включает сведения о состоянии развития ребен- ка в различные периоды онтогенеза и оценивается по наличию и количеству действовавших в эти периоды факторов риска (таблица 9). Оцениваемые периоды онтогенеза: 1) антенатальный(раздельно о течении 1 и 2 половины беременности); 2) интранатальный; 3) ранний неонатальный; 4) неонатальный; 5) постнатальный. Таблица 9 Оценка биологического анамнеза Один и более факторов риска Отягощенность по биологическому анамнезу Группа риска по биологическому анамнезу в 5-6 периодах онтогенеза высокая отягощенность диспансерная в 3-4 периодах онтогенеза выраженная отягощенность группа высокого риска в 2 периодах онтогенеза умеренная отягощенность группа риска в 1 периоде онтогенеза низкая отягощенность группа внимания Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то био- логический анамнез считается не отягощенным. 3.2.ВТОРОЙ КРИТЕРИЙ ЗДОРОВЬЯ - УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И СТЕПЕНЬ ЕГО ГАРМОНИЧНОСТИ 3.2.1. Оценка физического развития Физическое развитие – это совокупность морфологических и функцио- нальных признаков, характеризующих процесс роста и биологического со- зревания ребенка, позволяющих определить запас физических сил, выносли- вости и работоспособности его организма. Для объективной оценки физического развития используются следую- щие показатели: 1. Соматометрические(антропометрические): длина и масса тела, окруж- ность грудной клетки, а для детей раннего возраста и окружность головы. 2. Соматоскопические: состояние опорно-двигательного аппарата (форма грудной клетки, спины, ног и стоп, осанка, развитие мускулатуры), жиро- отложение, эластичность кожи и степень полового созревания. 3. Физиометрические(функциональные): жизненная емкость легких (ЖЕЛ), мышечная сила рук (ручная динамометрия), физическая подготовлен- ность, физическая работоспособность, функциональные пробы. Индивидуальную оценку физического развития проводят путем сопо- ставления основных антропометрических признаков ребенка с региональны- ми оценочными таблицами. При этом необходимо сначала установить воз- раст пациента, а затем по оценочной таблице соответствующего возраста и пола найти рост и установить соответствие массы тела, окружности грудной клетки и окружности головы (у детей раннего возраста) данному росту. Рост имеет пять градаций: средний (М 1Ϭ), выше среднего (от М+1,1Ϭ до М+2Ϭ), высокий (выше М+2Ϭ), ниже среднего (от М-1,1Ϭ до М-2Ϭ) и низкий (ниже М-2Ϭ). Каждой величине роста соответствуют величины массы тела и окружности грудной клетки и их допустимые колебания в пределах частной сигмы (ϬR). В зависимости от соответствия массы тела (и окружно- сти грудной клетки) росту могут быть выделены следующие варианты оцен- ки антропометрии: 1. Нормальное (или гармоничное) физическое развитие – при значениях мас- сы тела и окружности грудной клетки в пределах от М-1Ϭ до М+1Ϭ при росте выше среднего, среднем и ниже среднего. 2. Дефицит массы тела I степени (дисгармоничное с дефицитом массы тела) или II степени (резко дисгармоничное с дефицитом массы тела) при росте выше среднего, среднем и ниже среднего. Дефицит массы I степени соот- ветствует значениям массы тела (и окружности грудной клетки) в преде- лах от М-1,1Ϭ до М-2Ϭ; дефицит массы II степени – значениям массы тела (и окружности грудной клетки) ниже М-2Ϭ. 3. Избыток массы тела I степени (дисгармоничное с избыточной массой те- ла) или II степени (резко дисгармоничное с избыточной массой тела) при росте выше среднего, среднем и ниже среднего. Избыток массы I степени соответствует значениям массы тела (и окружности грудной клетки) в пределах от М+1,1Ϭ до М+2Ϭ; избыток массы тела II степени – значениям массы (и окружности грудной клетки) выше М+2Ϭ. 4. Высокий рост – при значениях роста от М+2,1Ϭ до М+3Ϭ и значениях массы тела (и окружности грудной клетки) в пределах М 1Ϭ. При высо- ком росте возможен дефицит и избыток массы тела I и II степени. 5. Низкий рост – при значениях роста от М-2,1Ϭ до М-3Ϭ и значениях массы тела (и окружности грудной клетки) в пределах М 1Ϭ. При низком росте возможен дефицит и избыток массы тела I и II степени. 6. Гигантизм – при значениях роста выше М+3Ϭ. 7. Нанизм - при значениях роста ниже М-3Ϭ. Дети с дефицитом и избытком массы подлежат наблюдению и обследо- ванию педиатром с целью выяснения причины отклонения в физическом раз- витии, проведения коррекции питания; по показаниям дети консультируются эндокринологом. У детей с высоким и низким ростом уточняется соответствие физическо- го развития возрасту, т.к. у них возможно ускоренное развитие или имеет ме- сто общая задержка физического развития. Дети с гигантизмом и нанизмом подлежат осмотру эндокринологом. В настоящее время в педиатрической практике также используют непа- раметрический или центильный способ оценки антропометрии. С этой целью созданы региональные таблицы центильного типа (Москва, 1990). Медицинская оценка результатов измерений зависит от положения по- лученных данных в центильных интервалах. В одномоментной оценке при- нято относить к вариантам нормы измерения, отнесенные к 3-6 интервалам, т.е. в зону от 10 до 90 центилей. Положение результатов измерения в зоне второго интервала позволяет говорить о “сниженном” показателе, в первом интервале – о “низком”. Соответственно – положение в седьмом интервале говорит о “повышенном” показателе, а в восьмом – о “высоком”. Тактически следует считать, что зоны второго и седьмого интервалов (кроме длины тела) являются основанием для внесения ребенка в группы “наблюдения” и соот- ветственно ко второй группе здоровья; зоны первого и восьмого интервалов свидетельствуют о необходимости углубленной диагностики и дифференци- ации возможных заболеваний. Наличие четырех внутренних центильных зон, входящих в границы средних или нормальных показателей (зоны 3-6), позво- ляет контролировать более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ре- бенка при динамических измерениях. Ребенок может быть отнесен в группу “наблюдения” в случае, если один из параметров (масса или рост) переходит при последующем наблюдении более, чем через один центильный интервал, и в группу “диагностики”- при переходе одного из параметров через границу двух центильных интервалов. При раздельной оценке длина тела может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (можно называть “пи- тание”) – низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание). Вари- анты оценки физического развития по центильным таблицам приведены в таблице 10. Таблица 10 Оценка физического развития по длине и массе тела по региональным таблицам центильного типа Оценка физического развития Положение параметров длины и массы тела Нормальное физическое развитие Положение параметров длины тела в зонах 3-7, массы тела – в зонах 3-6 Повышенная масса тела при нормальных значениях длины тела Положение параметров длины тела в зонах 3-7, массы тела - в зоне 7 Высокая масса тела при нормальных зна- чениях длины тела Положение параметров длины тела в зонах 3-7, массы тела - в зоне 8 Сниженная масса тела при нормальных значениях длинытела Положение параметров длины тела в зонах 3-7, массы тела - в зоне 2 Низкая масса тела при нормальных значенияхдлины тела Положение параметров длины тела в зонах 3-7, массы тела - в зоне 1 Сниженная длина тела при нормальном значении массытела Положение параметров длины тела в зоне 2, массы тела - в зонах 3-6 Сниженная длина тела при повышенной и высокой массе тела Положение параметров длины тела в зоне 2, массы тела - в зонах 7-8 Сниженная длина тела при пониженной и низкой массе тела Положение параметров длины тела в зоне 2, массы тела - в зонах 2-1 Высокая длина тела Положение параметров длины тела в зоне 8 при любых значениях массы тела Низкая длина тела Положение параметров длины тела в зоне 1 при любых значениях массы При использовании оценочных таблиц необходимо соблюдать следую- щие правила возрастной группировки: за 2 месяца считать возраст от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней; за 3 мес. – от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней и т.д. до одного года; за 1 год считать возраст от 11 мес. 16 дней до 1 года 1 мес. 15 дней; затем возрастная группировка идет по четвертям года: за 1 год 3 мес. считать возраст от 1 года 1 мес. 16 дней до 1 года 4 мес. 15 дней; за 1 год 6 мес. – от 1 года 4 мес. 16 дней до 1 года 7 мес. 15 дней и так да- лее до трех лет; за три года считать отвозраст от 2 лет 1 мес. 16 дней до 3 лет 5 мес. 29 дней; после трех лет группировка дается с интервалом в 1 год: за 4 года считать возраст от 3 лет 6 мес. до 4 лет 5 мес. 29 дней, за 5 лет – от 4 лет 6 мес. до 5 лет 5 мес. 29 дней и т.д. Оценка физического развития только лишь на основании антропометри- ческих данных не является окончательной и достаточной. Она должна до- полняться данными соматоскопии и физиометрии (дети дошкольного и школьного возраста). Определяются физическая подготовленность, физиче- ская работоспособность детей и функциональные пробы, которые представ- лены в учебно-методическом пособии “Организация медицинской помощи, контроль за состоянием здоровья детей в детских дошкольных образователь- ных учреждениях” (Ярославль, 2007). Оценка “нормальное физическое развитие” ставится при условии, если у ребенка получены нормальные показатели антропометрии, соматоскопии и физиометрии. В случае отклонений при соматоскопии (сколиотическая осан- ка, плоскостопие, врожденная деформация грудной клетки, гипотрофия 2 степени и т.д.) или физиометрии (снижены ЖЕЛ, мышечная сила рук и дру- гие показатели физической подготовленности; наблюдаются неблагоприят- ные реакции на функциональные пробы и т.д.) следует делать заключение, что “физическое развитие дисгармоничное” или “физическое развитие с отклонениями при нормальной антропометрии”. 3.2.2. Оценка биологического возраста и степени полового созревания У детей с задержкой и опережением роста, задержкой и нарушением по- ловой дифференцировки, а также при определении “школьной зрелости”, наряду с оценкой морфофункционального состояния организма, необходимо проводить оценку биологического уровня развития (биологического возрас- та). При определении биологического возраста анализируются как антро- пометрические (погодовые прибавки длины тела), так и соматоскопические признаки: сроки прорезывания и смены зубов (“зубной” возраст), время по- явления вторичных половых признаков и начало менструации у девочек, а также сроки появления точек окостенения (“костный” возраст – по показани- ям) – таблицы 11-14. Таблица 11 Оценка уровня возрастного развития по “зубному возрасту” (количество постоянных зубов) Возраст в годах Пол Замедленное развитие Развитие соответ- ствует возрасту Ускоренное развитие 5,5 М - 0-3 Более 3 постоянных зубов Д - 0-4 Более 4 постоянных зубов 6,0 М 0 1-5 Более 5 постоянных зубов Д 0 1-6 Более 6 постоянных зубов 6,5 М 0-2 3-8 Более 8 постоянных зубов Д 0-2 3-9 Более 9 постоянных зубов 7,0 М Менее 5 5-10 Более 10 постоянных зубов Д Менее 6 6-11 Более 11 постоянных зубов 7,5 М Менее 8 8-12 Более 12 постоянных зубов Д Менее 8 8-13 Более 13 постоянных зубов Наиболее точную информацию о биологическом возрасте ребенка мож- но получить по степени оссификации костей кисти (таблица 12). Таблица 12 Оссификация костей кисти у детей раннего и дошкольного возраста Возраст Оссификация костей кисти 5-6 месяцев Наличие в запястье двух костей: головчатой и крючковидной 1,5 года Наличие эпифизов пястных костей и фаланг 2 года Наличие эпифиза лучевой кости 2-7 лет В запястье столько костей, сколько лет ребенку Программа обследования школьников, кроме того, включает в себя формулу полового созревания.При оценке стадии полового развития у де- вочек и мальчиков выделяют 5 основных стадий (таблица 13). Таблица 13 Стадии полового развития у девушек и юношей (ТаннерДж.М., 1979) |