Педиатрия. педиатрия 41-80. Знин Евгений, 14 лет, поступил для лечения в одб 10. 1994 г
 Скачать 123.27 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 41 З-нин Евгений, 14 лет, поступил для лечения в ОДБ 6.10.1994 г. При поступлении предъявлял жалобы на отечность лица, голеней, стоп, больше в утренние часы, обильные носовые кровотечения, которые возникали дважды за неделю до госпитализации, интенсивные головные боли в лобно-теменной области постоянные, сопровождающиеся рвотой и «мельканием мушек», изменение цвета мочи по типу «мясных помоев». Заболел остро за 3 дня до госпитализации, когда появились указанные симптомы. За две недели до поступления перенес ангину, получал только местное лечение, ангина протекала с высокой температурой, выраженной слабостью и болями в горле. Неделю после выздоровления чувствовал себя хорошо, но потом появились симптомы указанные выше. 3.10 госпитализирован в ЦРБ, где в анализах мочи была выявлена выраженная лейкоцитурия и макрогематурия. Ребенку был назначен гентамицин в дозе 80 мг х 2 р/д, фитолизин. Для профилактики носовых кровотечений назначалась эпсилон-аминокапроновая кислота в/в инфузией, в связи с ухудшением состояния переведен в ОДБ для дальнейшего лечения. Объективно при осмотре выявлялась пастозность в области лица, отечность голеней и стоп, бледность кожных покровов, повышение АД до 180/130 мм рт. ст. В анализах: Общий анализ крови: эритроциты – 2,96х1012/л, гемоглобин – 110 г/л, тромбоциты – 239х109/л, лейкоциты – 6,0х109/л: п-4, с – 58, э – 4, л – 27, м – 6, СОЭ – 24 мм/ч. Общий анализ мочи: сл. мут., белок – 1,32 г/л, уд. вес – 1015 , лейкоциты – 5–6–8 – в п/зр, эритроциты больш. кол-во, эпителиальные клетки плоские 2–3–4 – в п/зр. Моча по Нечипоренко: лейкоциты – 29 900/мл , эритроциты – бол. кол-во , цилиндры – 400 . Проба по Зимницкому: уд. вес – 1010–1022 , дневной диурез – 540 мл, ночной диурез – 540 мл. Биохимический анализ крови: мочевина – 10,63 ммоль/л, креатинин – 163 мкмоль/л, биллирубин общ. – 10,95 , прямой – 2,73 , непрямой – 8,22 мкмоль/л, общий белок – 87,4 г/л, альбумины – 56%, альфа1 – 5%, альфа – 2–9%, бета – 10%, гамма – 20%, АСТ – 0,35 мккат/л.ч, АЛТ – 0,35 мккат/л.ч, СРБ – отр. Цифровая коагулограмма: АЧТВ – 27 сек, АВР – 58 сек, фибриноген – 3,8 г/л, ПТИ – 78%, тромботест – 4 степ., этаноловый тест положит, АСЛО – 1:2000, Проба Реберга: клуб. фильтр. – 46 мл/мин, реадсорбция – 97%. УЗИ почек – почки правильно расположены, увеличены в размерах +1 см, паренхима пониженной эхогенности, ЧЛС плохо дифференцируется (вероятно из-за отека) ВОПРОСЫ Поставьте диагноз Укажите основные синдромы имеющиеся у больного. Каков патогенез гипертензии в данном случае? Проведите дифференциальный диагноз Какое еще обследование нужно провести больному? Какие тактические ошибки были допущены при ведении больного? Назначьте лечение. Как нужно наблюдать больного амбулаторно при типичном течении заболевания? Показана ли нефробиопсия этому больному? Дифференциальный диагноз между нефритическим и нефротическим синдромом. ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЕ № 411. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная фаза, почечная недостаточность острого периода. 2. Отечный, гипертензионный, мочевой, ОПН. 3. Нарушение перфузии крови через клубочек ––> активация ЮГА ––> повышение продукции ренина ––> активация ангиотензина–2 (через промежуточные этапы) 4. С хроническим гломерулонефритом, с тубуло-интерсти-циальным нефритом, с ОПН, с ГУС, с подострым гломерулонефритом, с туберкулезом почек, с микробно-воспалительными заболеваниями. 5. Изотопная ренография, моча на морфологию лейкоцитов, С3-фракция комплемента, АТ3 в динамике, осмотр окулиста, ЛОР, стоматолога, кровь на гепатит В, С. 6. Не было адекватного лечения ангины, лечился в ЦРБ нефротоксичным антибиотиком (гентамицином), ЕАКК угнетает фибринолиз, усиливает тромбообразование в почках, не назначено адекватное лечение. 7. Антибиотики пенициллинового ряда 6–8 недель, – антигистаминные 6–8 недель, – витамины С, В1, В6, рутин, Е, А; – дезаггреганты (курантил 5 мг/кг, трентал, тиклид) 8 недель, – гепарин (п/к 4 р/д 100 Ед/кг/раз) до 8 недель, – гипотензивные, диуретики, – делагил, – диета 7, – режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. 8. Педиатр после выписки из стационара 1 раз/мес 6 мес, затем 1 раз/2–3 мес – до 2 лет. Нефролог 1 раз/мес – 6 мес, 1 раз/3 мес до года, затем раз в 6 мес до 5 лет. ЛОР, окулист, стоматолог. 9. Нет. 10. При нефритическом гематурия, отеки, повышение АД, умеренная протеинурия, нормальный общий белок в сыворотке, увеличено содержание γ-глобулинов, цилиндры в моче зернистые, при нефротическом синдроме: массивная протеинурия, отеки, нормальное АД, нет гематурии, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-α2-глобулинемия, гиперхолестеринемия, в моче восковидные цилиндры. ЗАДАНИЕ № 42 М-на Ирина, 4 лет, поступила для обследования и лечения в ОДБ. При поступлении предъявляла жалобы на появление на коже геморрагической сыпи, обильные носовые кровотечения, изменение цвета мочи (типа мясных помоев). Заболела остро через неделю после перенесенной ОРВИ. ОРВИ лечили дома народными средствами (горчичники, щелочные ингаляции). Медикаменты не применялись. Аллергоанамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально. В семье все здоровы, геморрагических заболеваний не отмечалось. Ребенок госпитализировался в ЦРБ, где в анализах крови было выявлено снижение тромбоцитов до 20х109/л, с заместительной целью проводилась трехкратно трансфузия тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы, переливали реополиглюкин, альбумин. Состояние не улучшилось – переведена в ОДБ для лечения. Объективно при поступлении: На коже обильная полиморфная, полихромная сыпь в виде петехий и экхимозов, без определенной системы в распределении элементов, не изменяет цвет при надавливании. На слизистой ротовой полости и на конъюнктиве глаз единичные геморрагии. Десны кровоточат, носовое необильное кровотечение. Симптом щипка положителен; печень, селезенка и периферические л/узлы не увеличены. В анализах: Общий анализ крови: эритроциты – 3,48х1012/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты – 20х109/л, лейкоциты – 5,6х109/л, п – 2, с – 55, э – 3, л – 35, м – 5, СОЭ – 4 мм/ч. Время кровотечения по Дюку 8 мин, время свертывания по Ли-Уайту 5 мин. Общий анализ мочи: прозр., белок – 0,033 г/л , уд.вес – 1021 , лейк. – 0–1 – в п/зр, эритр. свежие покрывают все п/зр , эпит – 1–2 – в п/зр. Биохимический анализ крови: мочевина – 4,63 ммоль/л, креатинин – 63 мкмоль/л, биллирубин общ. – 10,95, прямой – 2,73, непрямой – 8,22 мкмоль/л, общий белок – 87,4 г/л, альбумины – 56%, альфа1 – 5%, альфа2 – 9%, бета – 10%, гамма – 20%, АСТ – 0,35 мккат/л.ч, АЛТ – 0,35 мккат/л.ч, СРБ – отр. Цифровая коагулограмма: АЧТВ – 47 сек, АВР – 108 сек, фибриноген – 1,8 г/л, ПТИ – 78%, тромботест – 4 степ., этаноловый тест отр, Ребенку сделана костномозговая пункция: количество миелокариоцитов – 110х109/л, мегакариоцитарный росток раздражен, мегакариоциты до 30–50 в препарате, имеются голые ядра и нефункционирующие клетки. Патологии со стороны миелоидного и эритроидного ростка не выявляется. Недифференцированные бласты 2%. ВОПРОСЫ Укажите основные синдромы. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Какие тактические ошибки были допущены при ведении больной? Какие дополнительные методы исследований нужно назначить? Назначьте лечение. Кто и как должен наблюдать больную? Назовите основные патогенетические варианты данного заболевания. Прогноз при данной форме. |