Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Тема занятия: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА Методика проведения занятия В первой части занятия преподаватель показывает на больном методику исследования всех видов чувствительности. Обращает внимание на виды и типы расстройства чувствительности. Разбирается трехнейронный путь поверхностной и глубокой чувствительности. На основании данных, полученных при осмотре больных, обсуждается уровень поражения чувствительности. Во второй половине занятия студенты осваивают методику исследования различных видов чувствительности. Затем студентами решаются диагностические и проблемные задачи с постановкой топического диагноза. Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов занятия, выставляются итоговые оценки студентам, дается задание на дом. Содержание занятия Чувствительность (поверхностная и проприоцептивная или глубокая) играет важную роль во взаимодействии организма с высшей и внутренней средой. Она осуществляется рецепторами кожи и слизистых (экстерорецеп-торы), мышц, суставов и связок (проприоцепторы), сосудов и внутренних органов (интероцепторы). Рецепторы представляют собой начало анализатора (периферический уровень), Более высокие инстанции - подкорковый и корковый уровень, где осуществляется переработка и синтез всех поступающих раздражений. Виды чувствительности. По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздражений, чувствительность делится на экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную. Экстероцепторы делятся на: а) контактцепторы, воспринимающие раздражения, наносимые извне и падающие непосредственно на ткани организма (болевые, температурные, тактильные и др.) и б) дистанцепторы, воспринимающие раздражение от источников, которые находятся на расстоянии (свет, звук). Проприоцепторы воспринимают раздражения, возникающие внутри организма, в его глубоких тканях, связанных с функцией сохранения положения тела или движения. Сюда относится мышечно-суставное чувство и другие виды. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения; интероцептивные афферентные системы относятся к разделу висцеральной иннервации. При другом делении чувствительность подразделяется на поверхностную и глубокую. К первой должны быть отнесены экстероцепторы, ко второй - проприоцепторы и интероцепторы. Методы исследования чувствительности 1. Тактильная чувствительность. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. При исследовании больному предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться, на регистрации и анализе получаемых ощущений, а так же чтобы исключить возможность определения вида раздражения зрением. Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же регистрировать словом «да» или «чувствую». Раздражения следует наносить не слишком часто и с неравномерными интервалами между ними. Кроме этого, прикосновения ваткой должны носить касательный характер. Болевая чувствительность. Исследуется острием булавки. Болевые раздражения наносятся, чередуя с тактильными; исследуемому дается задание отмечать укол словом «остро», прикосновение - словом «тупо». Температурная чувствительность складывается из двух различных видов чувствительности - чувства холода и чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробирками: в одну из которых налита холодная, в другую - нагретая вода. Локализация - исследуемому предлагается с закрытыми глазами точно указать место, на которое наносится раздражение. Дискриминационное чувство - исследуется при помощи циркуля Вебера. То сближая то, раздвигая ножки циркуля, одновременно касаются обоими остриями кожи или слизистой, отмечая, различает ли исследуемый оба прикосновения или воспринимает их как одно. Способность узнавания двумерных раздражений определяется путем писания цифр, букв, фигур на коже, которые исследуемый должен узнавать с закрытыми глазами. 7. Суставно-мышечное чувство (или чувство положения и движения) определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве; утрачивается представление о направлении и объеме движения. Возможны как статистическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключении контроля зрения. Вибрационное чувство исследуется камертоном (обычно с частотой 256 кол/мин), ножка которого ставится на кости, покрытые тонким покровом (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость, остистые отростки позвонков или суставы), мягких тканей. Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором - барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы. Чувство веса - исследуется при помощи гирек, накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15-20 граммов. Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагают определить предмет, вложенный ему в руку на ощупь, с закрытыми глазами, Проводники чувствительности I. Пути, проводящие поверхностные виды чувствительности. Тела первых нейронов представлены псевдоуниполярными клетками, расположенными в спинномозговых узлах. Периферические отростки этих клеток начинаются в коже и слизистых, а центральные в составе задних корешков входят в задний рог спинного мозга и оканчиваются у клеток его основания, где начинается второй нейрон. Аксоны этих нейронов проходят в косом направлении через белую спайку 2-3сегментов спинного мозга на противоположную сторону и формируют передний и латеральный спинота-ламические пути, идущие соответственно, в передних и боковых столбах спинного мозга, проходят через ствол мозга и заканчиваются в зрительном бугре, клетки которого являются третьим нейроном; далее путь проходит через наружную часть задней ножки внутренней капсулы и направляется в виде лучистого венца в постцентральную извилину и частично в верхнюю теменную дольку. В постцентральной извилине рецепторы поля противоположной стороны тела проецируют в обратной последовательности: в верхнем ее отделе представлены рецепторы кожи ноги, в среднем - туловища и руки, в нижнем -головы и шеи. Волокна в спино-таламическом пути распределены очень своеобразно. Нервные волокна спино-таламических путей, начинающиеся от чувствительных клеток крестцовых и поясничных сегментов, расположены латерально, а волокна, идущие от чувствительных клеток грудных и шейных сегментов –медиально. Это имеет существенное значение для топической диагностики заболеваний спинного мозга. Так, при интрамедуллярных процессах расстройства болевой и температурной чувствительности нарастает сверху вниз, при экстрамедуллярных - снизу вверх. Такая закономерность расположения спино-таламического пучка называется законом эксцентрического расположения длинных проводников. 2. Пути, проводящие глубокую чувствительность. Тела первых нейронов представлены псевдоуниполярными клетками спинномозговых узлов. Периферические отростки этих клеток начинаются в синовиальных оболочках суставов, суставных связках, сухожилиях мышц и мышцах. Центральные отростки псевдоуниполярных клеток в составе задних корешков, минуя задние рога спинного мозга, вступают в задний канатик своей стороны, образуя тонкий и клиновидный пучки (Голля и Бурдаха). Тонкие пучки, проводящие импульсы глубокой чувствительности от нижних отделов одноименной половины тела, расположены ближе к средней линии, а расположенные латерально клиновидные пучки обеспечивают иннервацию верхней части одноименной половины тела. Пройдя спинной мозг, пучки Голля и Бурдаха оканчиваются в одноименных ядрах, расположенных в межоливном пространстве продолговатого мозга; здесь заложены вторые нейроны, аксоны которых на уровне олив совершают перекрест, переходя на противоположную сторону, поднимаются вверх, образуя медиальную петлю, на уровне моста присоединяющуюся к аксонам поверхностной чувствительности. Далее проводники глубокой чувствительности идут к зрительному бугру, где расположены третьи нейроны. Аксоны этих клеток идут через наружную часть заднего бедра капсулы, и в составе лучистого венца достигают постцентральной извилины и верхне-теменной дольки. Виды расстройств чувствительности 1. Анестезия - полная потеря одного или нескольких видов чувствительности. Гипестезия - снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Она может касаться всех или отдельных видов чувствительности. Гиперестезия - повышение чувствительности к различным видам раздражения. Характеризуется понижением порога возбудимости болевых, температурных и других рецепторов. Гиперпатия — извращенная чувствительность с изменением качества ощущений. Характерны неприятные ощущения при высоком пороге возбудимости, нарушение локализации и дифференциации ощущения с длительным последействием. Полиестезия - одиночное раздражение, воспринимаемое как множественное. Парестезия - расстройство чувствительности в виде ощущения «ползания мурашек», онемения, жжения, покалывания, возникающих без нанесения раздражения. Дизестезия - извращенное ощущение различных раздражений, когда боль воспринимается как тепло, прикосновение как холод и т. д. Синестезия - восприятие раздражения не только в месте его нанесения, но и в других местах. Аллохейрия - ощущение раздражения в симметричном участке другой стороны. Термалгия - болезненное ощущение холода и тепла. Диссоциированное расстройство чувствительности – расстройство одних видов чувствительности при сохранности других (преимущественно диссоциация между поверхностной и глубокой чувствительностью). Типы расстройства чувствительности 1. Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности. Все виды чувствительности расстраиваются в симметричных дистальных отделах верхних и нижних конечностей по типу «перчаток» и «носков». Этот вид чувствительности расстройств бывает при полиневритах. Сегментарный тип расстройства чувствительности. Определяется при поражении чувствительного сегментарного аппарата спинного мозга (задние рога, белая спайка) и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола. Диссоциированный тип расстройства чувствительности. При поражении задних рогов или чувствительных ядер черепных нервов расстраивается болевая и температурная чувствительность (снижение или утрата), а суставно-мышечное чувство, вибрационное и частично тактильная чувствительность сохраняются. Проводниковый тип расстройства чувствительности. При поражении на различных уровнях спинного мозга расстройства чувствительности обнаруживаются книзу от уровня поражения. Корковый тип расстройства чувствительности. Вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне и зависит от зоны проекции очага поражения в постцентральной извилине. 6. Функциональный тип расстройства чувствительности: а) функциональная гемианестезия. Характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одной половине тела с границей, проходящей строго по средней линии; б) верхняя граница при функциональной параанестезии расположена более горизонтально, чем соответствующий дерматом, граница которого на дорзальной стороне туловища всегда выше, чем на вентральной. 7. Корешковый тип расстройства чувствительности. При поражении задних спинальных корешков расстройства чувствительности возникают в зоне соответствующих дерматомов, причем в них обычно расстраиваются все виды чувствительности. Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности Поражение (полное) ствола периферического нерва, характеризуется нарушением всех, видов чувствительности в области кожной иннервации этого нерва, т. к. волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Поражение смешанного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями, периферическими парезами. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает гипестезии или анестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой волокнами тех нервов, которые исходят из поражения ствола или стволов сплетения. Здесь также характерно наличие болей. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает утрату или понижение всех видов чувствительности по сегментарному типу: круговой на туловищем полосково-продольный на конечностях. Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном поражении межпозвонкового ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков в области соответствующих сегментов. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает также сегментарные расстройства чувствительности) как и при поражении заднего корешка). Отличием является диссоциированное расстройство, при этом возникает болевая и температурная анестезия при сохранности в этой же зоне тактильной и мышечно-суставной чувствительности. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной); участки анестезии носят сегментарный характер, они двусторонни и симметричны (типа бабочки). Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного чувства и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т.е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывают появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражений. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа на противоположной стороне т.к. волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней спайке. 8. Поражение половины спинного мозга приводит кразвитию синдрома Броун-Секара. 9. Поражение всего поперечника спинного мозга дает картину анестезии всех видов чувствительности по проводниковому типу с обеих сторон книзу от уровня поражения. 10. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных конечностях за счет утраты мышечно-суставного чувства (гемианестезию и гемиатаксию). 11. Поражение зрительного бугра вызывает синдром «трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию, гемианопсию, таламические боли в противоположных конечностях. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле вызывает также синдром «трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Поражение лучистого венца вызывает гемигипестезию с различной степенью выраженности в ноге или руке. Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает моноанестезии (гипестезии). Раздражение коры вызывает парестезии в форме фокальных сенсорных джексоновских припадков. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Где расположен 1-й нейрон чувствительных путей? Расскажите путь первого нейрона болевой и температурной чувствительности. Расскажите, как проходит проводящий путь 1-го нейрона пути глубокомышечной чувствительности? Где заканчивается 2-й нейрон поверхностной и глубокой чувствительности? Расшифруйте закон эксцентрического расположения аксонов в проводящем пути болевой и температурной чувствительности, Перечислите признаки поражения заднего корешка, Перечислите признаки поражения заднего рога. Перечислите признаки поражения передней спайки. Перечислите признаки поражения зрительного бугра. Перечислите признаки поражения внутренней капсулы. Перечислите признаки поражения лучистого вента. Назовите признаки поражения задней центральной извилины. Какие клинические признаки возникают при раздражении задней центральной извилины? 1. Тесты на опознание 1. Возникает ли анестезия всех видов чувствительности при поражении задних столбов? (нет) 2. Нарушается ли глубокая чувствительность при поражении заднего рога? (нет) З. Возникают ли боли при поражении задних корешков? (да) Нарушается ли глубокая чувствительность при поражении задних корешков? (да) Возникают ли боли при поражении зрительного бугра? (да) Может ли наблюдаться гомонимная гемианопсия при поражении внутренней капсулы? (да) Наблюдаются ли проводниковые расстройства чувствительности при поперечном поражении грудного отела спинного мозга? (да) Наблюдаются ли нарушения чувствительности при поражении периферических нервов? (да) II. Тесты на различение 1. Отметьте, какие симптомы наиболее характерны для полиневритического типа расстройства чувствительности? а) расстройства чувствительности в соответствующих дерматомах; б) боли в конечностях; в) анестезия в дистальных отделах конечностей; г) гемианестезия. Ответы: (б, в) 2. Укажите, где перекрещиваются проводники поверхностной чувствительности? а) передняя средняя спайка спинного мозга; б) межоливный отдел продолговатого мозга; в) варолиев мост. Ответы: (а) 3. Укажите, при поражении каких образований может быть нарушение чувствительности по проводниковому типу? а) задние корешки; б) поражение серого вещества спинного мозга; в) поражение боковых столбов спинного мозга; г) поражение половины поперечника спинного мозга; д) поражение всего поперечника спинного мозга. Ответы: (в, г, д) III. Тесты на классификацию 1. Какие из перечисленных симптомов: а) моноанестезия; б) гемианестезия; в) парестезия в противоположной очагу половине тела; г) гемиатаксия; д) гемианопсия; е.) гемиальгия; ж) гиперпатия - характерны для поражения: 1) задней центральной извилины; 2) зрительного бугра? Ответы: 1 - а, в; 2 - б, г, д, е, ж 2. Какие из перечисленных симптомов: а) гемианестезия; б) гемиатаксия; в) гемианопсия; г) гемиальгии; д) гиперпатия - характерны для поражения: 1) зрительного бугра; 2) чувствительных путей во внутренней капсуле. Ответы: 1 - а, б, в, г, д; 2 - а, в ЗАДАЧИ Задача 1. Больной А., 36 лет, получил осколочное ранение в области шейных позвонков. Наступил паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая впоследствии сменилась недержанием мочи. Болевая и температурная чувствительность снижена на руках, с уровня подмышечной впадины те же виды чувствительности понижены по проводниковому типу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибрационная чувствительность до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и коленных чашечек. Рефлексы Бабинского, Россолимо. Жуковского с обеих сторон. Где локализуется патологический процесс? Укажите уровень расположения и его протяженность. Ответ:Патологический очаг локализуется на уровне С5- Th1. Нарушения сегментарного и проводникового характера свидетельствуют о поперечном поражении спинного мозга, Задача 2. Больной 44 лет, упал, подняться не смог, т. к. внезапно ослабели ноги, развился паралич стоп. Во время обследования установлено, что движения в голеностопных суставах и пальцах стоп отсутствуют. Стопы свисают. Мышечный тонус ног равномерно понижен. Отсутствует болевая и температурная чувствительность в области тыла стоп, передней поверхности голеней, задней поверхности ног и промежности. Коленные рефлексы сохранены, ахилловы не вызываются. Расстройства тазовых функций. Через несколько дней появились обширные пролежни в области крестца и больших вертелов. Где локализуется патологический процесс? Ответ:Патологический процесс локализуется в сером веществе спинного мозга от L5 до S5 сегментов. Задача 3. Больной 46 лет в течение нескольких лет страдает хроническим алкоголизмом. Месяц назад появились постепенно нарастающие ощущения ползания мурашек в кистях и стопах и боль в икроножных мышцах. Позднее присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. Объективно: функция черепных нервов не нарушена. Проба Ромберга положительная при закрытых глазах. Походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги. Объем активных движений рук и ног не ограничен. Мышечная сила снижена в диcтальных отделах рук и ног. Мышечный тонус понижен, Аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток» и «чулок». Нарушена вибрационная чувствительность и расстроено мышечно-суставное чувство в пальцах ног. Отмечается болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва. Ослаблены карпорадиальные рефлексы. Сгибательно-разгибательные рефлексы равномерно живые. Коленные рефлексы вызываются, снижены, ахилловы отсутствуют. Стопы и кисти отечны, дистальный гипергидроз, несколько цианотичные, холодные. Где локализуется патологический процесс? В связи c чем возникла атаксия и какой ее характер? Ответ:Патологический процесс локализуется в периферических нервах (полиневритический тип расстройства чувствительности). Атаксия сенситивная, возникла в результате нарушения глубоких видов чувствительности. Алкогольный полиневрит. |