Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Тема занятия: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ Содержание занятия Дополнительные методы исследования используются для уточнения, подтверждения или исключения топического, патогенетического или этиологического диагноза. Только после тщательного анализа жалоб больного, анамнеза заболевания и объективных данных можно решать вопрос о необходимости проведения дополнительного исследования и его объеме. В выборе необходимого дополнительного исследования целесообразно придерживаться следующего правила: вначале используются методы наиболее простые, безопасные и безболезненные для больного, и только при недостаточной их информации переходят к более сложным, порой небезразличным для больных, исследованиям. Все обследования должны быть обоснованы, а больные предупреждены о возможных осложнениях, и получено согласие больного или родственников. 1. Краниография - наиболее доступный метод рентгендиагностики, позволяющий выявить не только изменения костей черепа, но в ряде случаев и внутричерепную патологию. Снимки производятся в двух проекциях: прямой и боковой. При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на: а) Размеры и общую конфигурацию черепа. Выявляют микроцефалию, гидроцефалию и другие особенности. Деформации черепа могут быть в результате нарушения очередности заращения черепных швов: при раннем зарастании коронароного шва наблюдается увеличение черепа по высоте, сагиттального шва-увеличение черепа в поперечном направлении. б) Изменение костей черепа может быть при длительном повышении внутричерепного давления. Истончение на ограниченных участках может быть при опухолях мозга. Утолщение костей черепа наблюдается при акромегалии. При гемиатрофиях мозга может происходить утолщение только половины черепа. в) Состояние швов - открытые швы, расхождение швов наблюдается при повышенном внутричерепном давлении. г) Выраженность сосудистого рисунка. Расширение сосудистых борозд возникает при длительном венозном застое, внутренней гидроцефалии. При наружной гидроцефалии сосудистый рисунок исчезает. д) Физиологические и патологические обызвествления. Физиологические обызвествления: шишковидной железы, сосудистых сплетений, серповидного отростка, мозжечкового намета. Патологические обызвествления при опухолях (краниофарингиомы, менингиомы, олигодендроглиомы), при цистицеркозе, токсоплазмозе, при субдуральных гематомах. е) Форма и размер турецкого седла. Размеры турецкого седла увеличиваются при внутричерепной гипертензии, интраселлярных опухолях. ж) Травматические повреждения костей черепа(линейные, вдавленные и др. переломы). Использование краниографии остается актуальным до настоящего времени, в особенности при острой ЧМТ. 2. Спондилография. Обзорные снимки позвоночника позволяют выявить ряд патологических состояний: а) Аномалии развития (spina bifida, сращения позвонков, сакрализация V поясничного, либо люмбализация I крестцового позвонков). б) Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника типа остеохондроза, деформирующего спондилеза, различные виды остеохондропатий. в) Переломы тел позвонков, дужек, отростков в результате травматических повреждений позвоночника, туберкулезного спондилита, злокачественных опухолей позвоночника. В ряде случаев спондиллограмма помогает в диагностике опухолей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек (с. Эльсберга-Дайка). 3. Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - контрастное рентгенологическое исследование желудочковой системы и подпаутинного пространства головного мозга после контрастирования их воздухом или газом. Применяется для: а) дифференциации объемных процессов; б) выявления изменений в оболочках и желудочках мозга; в) определения уровня окклюзии на путях оттока ликвора из желудочковой системы; г) выявления наличия рубцово-спаечных процессов: д) выявления атрофичееких изменений мозга. 4. Вентрикулография - контрастное рентгенологическое исследование желудочковой системы головного мозга после введения контрастного вещества непосредственно в желудочки мозга через трепанационное отверстие в черепе. Применяется с диагностической целью: а) при опухолях внутрижелудочковой локализации, задней черепной ямки, опухолях средней линии; б) при окклюзионной гидроцефалии для выяснения причин, затрудняющих отток ликвора. Пневмоэнцефалография и вентрикулография в настоящее время с внедрением в практику КТ- и ЯМР-сканирования применяется крайне редко. 5. Церебральная ангиография - контрастное рентгенологическое исследование сосудов головного. В зависимости от целей исследования контрастное вещество вводят в общую артерию или в ее ветви, в позвоночную или подключичную. Иногда прибегают к тотальной церебральной ангиографии. В клинике применяются и серийные ангиографы. Серийная ангиография наиболее полно отражает состояние мозгового кровотока (артериальную, капиллярную и венозную фазы). Введение контрастного вещества в сонную артерию применяется преимущественно для обнаружения патологии сосудов головного мозга. Вертебральная ангиография позволяет уточнить локализацию процессов в задней черепной ямке. При чтении ангиограмм обращают внимание на топографию, контуры и просвет сосудов, изменение направления ветвей, наличие несвойственной извитости новообразованных сосудов, внезапных обрывов просвета сосуда, выпячивание, что позволяет: а) дифференцировать опухолевые и неопухолевые заболевания головного мозга, уточнить их локализацию и характер объемного процесса в черепе; б) выявить аневризмы, врожденные пороки развития сосудов; в) определить наличие внутричерепной гематомы; г) дифференцировать тромбоз мозговых сосудов от внутри мозговых гематом. Наиболее перспективными и информативным методом исследования ангиография является при исследовании сосудистой патологии головного мозга. 6. Миелография - контрастный рентгенологический метод исследования спинного мозга и его оболочек после введения контрастного вещества в подпаутинное пространство. Миелография позволяет выявить уровень и степень компрессии субарахноидального пространства спинного мозга. С помощью миелографии возможно выявить: а) интра - и экстрамедуллярные опухоли спинного мозга; б) эпидуральные абсцессы; в) слипчивые и кистозные арахноидиты; г) выпячивание и выпадение межпозвонковых дисков. В зависимости от удельного веса контрастных средств различают восходящую и нисходящую миелографию. Роль миелографии в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга, несмотря на внедрение КТ- и ЯМР- сканирования, остается существенной. 7. Компьютерная томография головного мозга основана на измерении показателей поглощения рентгеновского излучения тканями различной плотности. В настоящее время широко применяются мультиспиральные сканеры. В спиральном режиме сканирования к непрерывному вращению рентгеновской трубки добавлено синхронное движение стола. Основное преимущество мультиспиральной КТ – высокое разрешение и высокая скорость сканирования, кроме того – снижение дозы облучения пациента. В настоящее время КТ (послойная и объемная) – один из наиболее широко распространенных методов визуализации патологических процессов в нейрорентгенологии. КТ применяется при: * исследовании мягких тканей головы; * исследовании костей черепа и позвоночника; * выявлении внутричерепных кровоизлияниях, * диагностике опухолей головного и спинного мозга; * исследовании желудочковой системы головного мозга; * исследовании субарахноидального пространства и цистерн мозга; * исследовании паренхимы головного и спинного мозга; * выялении острых нарушений мозгового кровообращения (ишеми- ческие и геморрагеческие кровоизлияния); * выявление воспалительных процессок головного мозга (энцефалиты, абсцессы головного мозга). КТ-ангиография относится к контрастным методам исследования, когда контраст вводится через кубитальную вену и проводить это исследование можно в амбулаторных условиях, что позволяет выявлять различную сосудистую патологию головного мозга (аневризмы, мальформации, сужение просвета сосудов). Современная спиральная КТ полностью заменила линейную томографию. КТ совершила революционные изменения в нейрорентгенологии, сделав возможным разграничение близких по плотности нормальных (серое и белое) и патологических тканей паренхимы мозга. 8. Магнитно-резонансная томография. Исследование проводится с использованием постоянных и переменных магнитных полей, имеющих заданные параметры и воздействующих на изучаемый объект в определенной последовательности, благодаря чему наступает резонанс ядер водорода, сопровождающийся поглощением ими квантов энергии, которые после прекращения действия переменного поля испускаются в виде электромагнитного сигнала. Процесс излучения энергии протонами зависит от особенностей строения сложных органических молекул, содержащих эти протоны. В связи с этим изображения, получаемые при помощи МРТ, содержат не только информацию о строении исследуемого органа, сходную с КТ-изображениями, но и отражают изменение некоторых физико-химических свойств тканей. С помощью МРТ можно изучать распределение в тканях практически любых химических элементов. Выбор атомов водорода обусловлен их высокой концентрацией в организме человека. Сущность метода МРТ заключается в том, что исследуемый объект, находящийся в постоянном магнитном пале, имеющем градиент напряженности подвергается действию высокочастотных импульсов, в результате чего можно получить магнитно-резонансный сигнал от любой точки трехмерного объекта. МРТ-сканеры последнего поколения с магнитными полями 1,5 Тл и выше имеют мощные, быстро нарастающие градиенты. В этих томографах наряду со стандартными и быстрыми импульсными последовательностями используют эхопланар-ные методы сканирования (время исследования — доли секунды). Они позволяют проводить магнитно-резонансную спектроскопию (МР-спектроскопию), получать изображения, взвешенные по химическому сдвигу. Сверхбыстрые методы сканирования визуализируют молекулярное движение (диффузионное движение протонов в тканях — трактография, движение протонов с региональным кровотоком — перфузионная МРТ, функциональная МРТ). Широкий набор импульсных последовательностей обеспечивает различный типтканевой контрастности на МРТ-изображении, что предоставляет большие, ем при КТ, возможности для характеристики различных тканей ЦНС и признано одним из преимуществ МРТ. Рутинная МРТ-диагностика (импульсная последовательность«спиновое эхо») включает обязательное получение томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 (Т1- и Т2 –режимы) Такие режимы сканирования обязательны для всех МР-томографов независимо от напряжённости поля. Стандартное время сканирования для каждого режима последовательности «спиновое эхо» в зависимости от типа томографа составляет от 5 до 12 мин. «Быстрое спиновое эхо» позволяет сократить время получения Т2-взвешенных МР-изображений до 2-3 мин, что заметно увеличивает пропускную способность томографа. «Сверхбыстрое спиновое эхо» позволяет получать Т2-взвешенные томограммы за ещё более короткое время (50 срезов за 20 с). Эту программу используют в основном для обследования тяжёлых больных, пациентов с клаустрофобией и детей, но она обладает низким отношением контраст-шум. В МРТ, так же как в КТ, применяют дополнительное контрастирование тканей с помощью внутривенного введения контрастных препаратов. Действие контрастных веществ в МРТ основано на магнитных свойствах парамагнетиков и ферромагнетиков сокращать время Т1- и Т2-релаксации ткани. В качестве контрастных веществ используют соединения гадолиния. Внутривенное введение контрастного препарата приводит к усилению яркости сигнала на Т1-МРТ от тканей, содержащих контрастное вещество. Появление быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей открыло перед МРТ новые диагностические возможности, например картирование сечений головного мозга по скорости диффузии, локальному кровотоку, скорости магистрального кровотока или ликворотока. Это более сложные МР-исследования, требующие дополнительной математической обработки полученного набора изображений. В некоторых случаях алгоритм такой обработки входит в программное обеспечение томографа, но для обработки необходимо дополнительное время. В других случаях построение ЗD-моделей и картирование проводят на рабочих станциях, оборудованных мощным компьютером со специальным программным обеспечением. Подобные МР-исследования не входят в число стандартных диагностических исследований; как правило, их проводят только в исследовательских центрах на высокопольных МР-томографах. Наблюдаемое в настоящее время во всём мире развитие информационных технологий и компьютерных сетей позволяет предположить, что в недалёком будущем и эти исследования станут рутинными. Развитие визуализирующих технологий в нейрорентгенологии идёт по пути «от анатомии к функциям мозга». Анатомические срезы стандартных КТ и МРТ демонстрируют разные типы тканей: кровь, жировую ткань, белое и серое вещество мозга, мышцы и пр. Современные методы КТ и МРТ позволяют оценить скорость и ориентацию диффузионного движения молекул воды, «увидеть» ткани, отличающиеся по обменному взаимодействию протонов, транспорту ионов и молекул (К+, Na+), pH среды, активности фагоцитоза. По притоку обогащенной кислородом крови МРТ позволяет выявить области мозга с повышенной нейрональной и метаболической активностью, обнаружить участки нарушения гематоэнцефалического барьера, количественно оценить микроваскулярную проницаемость ткани, состояние рецепторов на поверхности клеток, гормональную активность, наличие в ткани определённого антигена, белковых структур и пр. Таким образом, с помощью КТ и МРТ стали осуществлять диагностику не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. По этой причине диффузионную, перфузионную, функциональную МРТ и МР-спектроскопию относят к так называемым методам молекулярной визуализации. Это перспективные методы исследования при эпилепсии, мигрени, сосудистых и различных психических заболеваниях. 10. Электроэнцефалография - исследование функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрических потенциалов. Безвредность и сравнительная простота ЭЭГ позволяют применить ее при любом состоянии больного. Для регистрации биопотенциалов применяют многоканальные электроэнцефалографы. Полученную в результате записи электроэнцефалографическую кривую анализируют визуально с использованием линейки. У здорового человека характерно доминирование альфа-ритма, особенно в средне-задних отделах мозга. Бета-ритм лучше выражен в передних центральных извилинах. Появление на ЭЭГ дельта- и тета-ритма указывает на снижение функциональной активности мозга вследствие имеющейся патологии, ЭЭГ применяется для диагностики: а) эпилепсии; б) очаговых поражений головного мозга, вызванных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными и др. процессами. По данным ЭЭГ можно установить локализацию очага, отличить разлитой патологический процесс (сосудистого, воспалительного генеза) от очагового (опухоль, абсцессе, гематома); полушарный - от неполушарного, поверхностный - от глубинного, дифференцировать фокальную и нефокальную эпиактивность, определить глубину коматозного состояния, оценить активность проводимого лечения. 11. Ультразвуковая допплерография/УЗДГ/ - метод, позволяющий изучать состояние кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам, характер кровотока в них, состояние компенсаторных механизмов. Применение этого метода позволяет выявлять стенозы и окклюзии сосудов, наличие атеросклеротических бляшек, определять их размеры, вероятность изъязвления; возможен также подсчет количества микроэмболов(«атипичных сигналов»), проходящих через исследуемый сосуд. УЗДГ с успехом используется для скриннинговой диагностики стено-оклюзирующих и шунтирующих поражений артерий головного мозга и незаменим для оценки их гемодинамической значимости. 12. Электромиография - метод изучения двигательной активности мышц путем регистрации их биоэлектрических потенциалов. Для исследования электрической активности мышц применяют 2 или 4-х канальные электромиографы. Различают глобальную (интерференционную) и стимуляционную электромиографию. С помощью ЭМГ можно: а) выявить субклиническую и раннюю стадии поражения нервно-мышечного аппарата; б) уточнить тяжесть и локализацию процесса. Этот метод исследования наиболее ценен для диагностики патологических процессов: 1. в передних рогах спинного мозга (спинальная амиотрофия, боковой амиотрофический склероз); поражений корешков и периферических нервов; заболеваний, сопровождающихся поражением синапсов (миастения); экстрапирамидных образований; для выявления поражения центрального двигательного нейрона; поражения поперечно-полосатых мышц (миопатии). |