Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Тема занятия: СПИНОЙ МОЗГ. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Методика проведения занятия Контроль исходного уровня знаний студентов с помощью устного опроса или контрольных вопросов, тест-эталонный разбор наиболее сложных вопросов топической диагностики повреждений спинного мозга на разных уровнях по данным нарушения двигательных функций, расстройствам чувствительности, тазовым и трофическим расстройствам. Совместный осмотр и последующий разбор профильных больных (2-3), участие при люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами. Содержание занятия Спинной мозг расположен в позвоночном канале и окружен мозговыми оболочками. Начинается спинной мозг на уровне края большого затылочного отверстия, выше переходит в продолговатый мозг и оканчивается мозговым конусом на уровне L1-L2 позвонков, где, истончаясь, превращается в конечную нить. Длина спинного мозга колеблется в пределах 42-46 см, что обусловлено ростом человека. Условно спинной мозг подразделяется на 5 частей: шейную (8 сегментов), грудную (12 сегментов), поясничную (5 сегментов), крестцовую (5 сегментов), копчиковую (1-2 сегмента). Спинной мозг состоит из 31-32 сегментов. Сегмент - это участок мозга, которому принадлежит одна пара спинномозговых корешков (две пары корешков - передних и задних). По функциональному значению передние корешки - двигательные, задние - чувствительные, спинномозговые корешки - смешанные. В шейном (С5-Д1) и поясничном (L1-L5 - S1-S2) отделах имеются, утолщения. Шейное утолщение проецируется на СЗ-С7 позвонки, поясничное на Д10-Д12 позвонки. В процессе онтогенеза спинной мозг растет медленнее позвоночника, что приводит к несоответствию сегментов спинного мозга позвонкам: на шейном уровне несоответствие составляет 1 позвонок, верхнегрудном - 2, нижне-грудном - 3 позвонка. На уровне поясничных и крестцовых позвонков располагается конский хвост (спинномозговые корешки и конечная нить). Спинной мозг - это цилиндрический тяж, разделенный на две половины передней срединной щелью и задней срединной бороздой. Из передней латеральной борозды выходят передние корешки, в области задней боковой борозды в спинной мозг входят задние корешки. На поперечном срезе спинного мозга различают серое вещество (в виде бабочки или буквы «Н») и окружающее его белое вещество. В сером веществе спинного мозга выделяют более массивные, широкие и короткие передние рога (двигательные) и более тонкие, удлиненные - задние рога (чувствительные). В грудных отделах особенно отчетливо выявляется боковой рог (вегетативный). В центре спинного мозга находится центральный канал. В белом веществе различают парные передние канатики, в которых проходят эфферентнве пути: передний неперекрещенный пирамидный путь, преддверно-спинномозговой, оливо-спинномозговой, передний ретикуло-спинномозговой и покрышечно-спинномозговой и афферентный - передний спинно-талами-ческий путь: задние канатики, которые образованы афферентными проводниками глубокой, тактильной и вибрационной чувствительности; боковые канатики, в которых проходят как нисходящие проводники (латеральный корково-спинномозговой, красноядерно-спинномозговой и ретикулярно-спинномозговой пути), так и восходящие (спинно-мозжечковый передний и задний и латеральный спинно-таламический) пути. Синдромы поражения отдельных участков спинного мозга Клиническая картина очаговых поражений спинного мозга весьма вариабельна и зависит от распространения патологического процесса по длинной и поперечной осям спинного мозга. Передний мозг. Поражение переднего рога приводит к сегментарным периферическим парезам (параличам), нередко с фибриллярными подергиваниями в пораженных мышцах. Задний рог. Поражение заднего рога проявляется диссоциированными сегментарными нарушениями чувствительности: снижением болевой и температурной при сохранной мышечно-суставной, тактильной и вибрационной чувствительности на стороне локализации очага поражения, Передняя спайка. Поражение этой области спинного мозга проявляется двусторонними сегментарными диссоциированными расстройствами чувствительности (страдает болевая и температурная при сохранности мышечно-суставной, тактильной и вибрационной чувствительности). Боковой рог. Поражение бокового рога проявляется сегментарными вазомоторными и трофическими расстройствами. Задние канатики. Поражение задних канатиков приводит к утрате мышечно-суставной чувствительности, понижению тактильной и вибрационной чувствительности, что приводит к сенситивной атаксии и парестезиям на стороне очага поражения по проводниковому типу. Боковой канатик. Поражение бокового канатика проявляется спастическим параличом (парез) на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне по проводниковому типу. Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара). При половинном поражении спинного мозга на стороне поражения развивается центральный паралич и утрата глубокой чувствительности по проводниковому типу, утрата болевой температурной чувствительности на противоположной стороне по проводниковому типу. Полное поражение спинного мозга. Характеризуется спастической пара- или тетраплегией, проводниковой анестезией всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов, вегетативно-трофическими расстройствами. Синдромы поражения спинного мозга на различных уровнях Половинное поражение спинного мозга Верхне-шейный отдел (C1-C4): гомолатеральный центральный гемипарез (плегия), сенситивная гемиатаксия, ссиндромм Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм); контрлатеральная гемианестезия болевой и температурной чувствительности. Шейное утолщение (С5-Д1): гомолатеральный гемипарез (периферический в руке, спастический в ноге), гемиатаксия, синдром Клода Бернара-Горнера; контралатеральная гемигипестезия поверхностной чувствительности по проводниковому типу. Грудной отдел (Д2-Д12): гомолатеральный центральный монопарез, сенситивная атаксия; контрлатеральная проводниковая гипестезия болевой и температурной чувствительности. Поясничное утолщение: гомолатеральный периферический монопарез (плегия), сенситивная моноатаксия: контралатеральная проводниковая моноанестезия болевой и температурной чувствительности; Полное поражение спинного мозга Верхне-шейный отдел: спастическая тетраплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, нарушение мочеиспускания и дефекации по центральному типу. Шейное утолщение: периферический паралич верхних и центральный нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов по центральному типу, двусторонний синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Грудной отдел: спастическая нижняя параплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральное расстройство функции тазовых органов, трофические нарушения в нижней половине туловища и конечностей. Поясничное утолщение: вялая нижняя параплегия, нижняя параанестезия, центральное нарушение функции тазовых органов, Эпиконус (SI-S2): периферический парез стоп, гипестезия наружных поверхностей бедер, голеней, стоп, центральное нарушение функции органов таза. Конус спинного мозга (S3-S5): двигательных нарушений нет, анестезия в аногенитальной области («штаны наездника»), утрата анального рефлекса, истинное недержание мочи и кала, трофические нарушения в крестцовой области. Конский хвост: возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения - асимметрия симптомов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Половинное поражение спинного мозга на уровне С2. С1 - С4 - поперечное поражение спинного мозга. С5 – Д1 - поперечное поражение спинного мозга. С5 – Д1 - половинное поражение спинного мозга. Дз - Д7 - поперечное поражение спинного мозга. Д7 – Д12- половинное поражение спинного мозга. L1 - S2 - поперечное Поражение спинного мозга. L4 – S2 - поперечное поражение спинного мозга. S3 - 85 - синдром поражения (конус спинного мозга). Синдром поражения конского хвоста. Синдром Клода Бернара-Горнера, Синдром поражения передних рогов спинного мозга. Тазовые расстройства при поражении различных отделов спинного мозга. Синдром поражения заднего рога спинного мозга. Синдром поражения межпозвонкового спинального ганглия. I.. Тесты на опознание 1. Характерен ли тетрапарез для поражения поперечника спинного мозга на уровне С2? (да) 2. Характерны ли нарушения функций тазовых органов для поражения поперечника спинного мозга на уровне С1 - С4? (да) Характерен ли проводниковый тип расстройства чувствительности при поражения поперечника спинного мозга на уровне Д3? (да) Возникает ли синдром Горнера при поражении спинного мозга на уровне С5? (нет) Возникают ли сегментарные расстройства чувствительности поражения передних рогов спинного мозга? (нет) Характерен ли болевой синдром для поражения конского хвоста? (да) Возникают ли спастические параличи в ногах при поражении поперечника спинного мозга на уровне L1 – S2? (нет) II. Тесты на различение 1. Какая неврологическая симптоматика характерна для повреждения спинного мозга на уровне С3? а) монопарез; б) гемипарез; в) парапарез; г) тетрапарез. Ответ: г. 2. Какая симптоматика характерна для сдавления конского хвоста? а) вялый парапарез; б) спастический парапарез; в) тазовые нарушения; г) корешковые боли; д) тетрапарез. Ответы: а, в. г. 3. Какие будут рефлексы на нижних конечностях при поражении спинного мозга на уровне Д10? а) высокие; б) низкие; в) отсутствуют. Ответ: а. III. Тесты на классификацию 1. Какие из перечисленных симптомов: а) проводниковое нарушение чувствительности; б) тетрапарез; в) диссоциированный тип чувствительных нарушений;: г) вялый тетрапарез - характерны для поражения: 1) спинного мозга на уровне С4; 2) серого вещества спинного мозга на уровне верхне-грудного отдела. Ответы: 1 - а, б; 2 - в, г. 2. Какие из перечисленных симптомов: а) парапарез; б) гемипарез: в) тазовые нарушения; г) утрата всех видов чувствительности -характерны для:1) поперечного поражения спинного мозга на уровне Д3 2) половинного поражения спинного мозга на уровне С1 - С4. Ответы: 1 - а, в, г: . 2 -б. 3. Какие из перечисленных симптомов: а) гемипарез; б) парапарез; в) тетраплегия; г) тазовые нарушения; д) монопарез: е) контралатеральные проводниковые нарушения по гемитипу - характерны для: 1)поперечного поражения спинного мозга, 2) половинного поражения спинного мозга? Ответ: 1 - в, г 2 - а, д, е. 4. Какие из перечисленных симптомов: а) гомолатеральный гемипарез; б) контрлатеральные нарушения болевой чувствительности; в) диссоциированный тип нарушения чувствительности; г) сенситивная атаксия; д) корешковые боли - характерны для: 1)-поражения бокового канатика, 2) поражения задних канатиков? Ответ: 1 - а, б; 2 - г. 5. Какие из перечисленных симптомов: а) корешковые боли; б) диссоциированные нарушения чувствительности; в) вегетативно-трофические нарушения; г) сегментарные вялые парезы; д) сегментарные нарушения всех видов чувствительности; е) гемипарез; ж) джексоновские моторные припадки -характерны для: 1) поражения переднею рога спинного мозга; 2) поражения заднего рога спинного мозга; 3) поражения бокового рога спинного мозга? Ответ: 1 - г 2-б; 3 - в, ЗАДАЧИ Задача 1.У больного тетраплегия, анестезия с уровня С5 по проводниковому типу, задержка стула и мочеиспускания. На каком уровне поражен спинной мозг? Ответ: на уровне С5. Задача 2.У больного паралич правой руки со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, фибриллярными подергиваниями, гипотрофия мышц. Где локализуется поражение? Ответ:клетки передних рогов С5 – Д1 справа. Задача 3.У больного отсутствует болевая и температурная чувствительность справа с уровня соска до уровня пупка. Где находится очаг повреждения? Как называется этот тип нарушения чувствительности? Ответ: в задних рогах спинного мозга на уровне сегментов Д5 – Д10 справа. Сегментарное (диссоциированное) расстройство чувствительности. Задача 4.После ножевого ранения позвоночной области отмечаются спастический паралич правой ноги, аналгезия слева книзу от пупка, нарушение, мышечно-суставного чувства в правой нижней конечности. Отсутствуют нижние и средние брюшные рефлексы справа. Где находится очаг поражения? Как называется этот синдром? Ответ:правая половина спинного мозга на уровне Д5 – Д8 сегментов справа. Синдром Броун-Секара. Задача 5. У трех больных отмечается нижняя спастическая параплегия с проводниковой гипалгезией: а) у первого больного - ниже подмышечной области; б) у второго - ниже пупка; в) у третьего - ниже уровня паховых складок. Определите уровни поражения в каждом случае, Ответ:у всех больных пострадали боковые канатики спинного мозга, У первого больного очаг расположен на уровне Д4 сегмента, у второго- на уровне Д10 у третьего- на уровне L1 сегмента. Задача 6.У больного нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах стоп, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах; он почти не ощущает смещения кожной складки на обеих ногах и на туловище от уровня пупка. Отсутствует также, тактильная чувствительность книзу от пупка. Другие виды чувствительности не пострадали, парезов нет. Какие образования поражены, уровень поражения? Ответ:задние канатики спинного мозга на уровне Д10 сегмента Тема занятия: ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И СИНДРОМЫ ЕЕ РАССТРОЙСТВ Методика проведения занятия Преподаватель проводит контроль исходного уровня домашнего задания с помощью устного опроса или контрольных вопросов, разбирая анатомию вегетативной нервной системы. Студенты самостоятельно работают в палатах с больными: собирают анамнез, проводят неврологическое исследование больных. При разборе больного всей группой решают вопросы топического поражения вегетативной нервной системы, при помощи методик исследуют сегментарные и надсегментарные поражения ВНС. Разбираются курируемые и другие больные отделения. В конце занятия решаются диагностические и проблемные задачи, подводится итог проведенного занятия и дается задание на дом. Содержание занятия Вегетативная нервная система (ВНС) – это автономная нервная система, которая управляет непроизвольными функциями организма. Она регулирует все внутренние процессы организма, обеспечивает гомеостаз организма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение др.). Кроме того, она выполняет адаптационно-трофическую функцию – регуляцию обмена веществ, психической и физической деятельности применительно к меняющимся средовым условиям. Вегетативная нервная система находится в зависимости от высших центров нервной системы. Между вегетативной соматической частями нервной системы имеется тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. Основной морфологической единицей ВНС является нейрон, а основной функциональной единицей – рефлекторная дуга (состоит из 3 частей: рецепторной – соматическрй, вегетативной, клетка; вставочной – вегетативная клетка бокового рога спинного мозга с аксонами в виде преганглионарного волокна; эффекторной – клетка узла с осево-цилиндрическим постганглионарным волокном). Обычно выделяют два уровня ВНС: сегментарный (периферический) и надсегментарный (центральный). Истинно вегетативные аппараты составляют сегментарную ВНС, которая разделяется на симпатическую и парасимпатическую. В надсегментарном уровне ВНС вегетативной регуляции невозможно выделить специфические вегетативные центры. Внутри этого уровня по характеру функционального ответа выделяют эрготропную и трофотропную системы. Сегментарная вегетативная нервная система. Симпатические нейроны расположены в боковых рогах и промежуточной зоне грудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга. Аксоны нейронов с передними корешками выходят из позвоночного канала и подходят к симпатическому стволу (преганглионарные волокна). Симпатический ствол располагается по обеим сторонам позвоночника и содержит 20—22 парных узла (3 шейных, 10—12 грудных, 3—4 брюшных и 4 тазовых). Преганглионарные волокна частично прерываются в узлах, частично идут, не прерываясь, к превертебральным симпатическим узлам. Вегетативные волокна после переключения в узлах определяются как постганглионарные и отличаются меньшей толщиной миелиновой оболочки, а следовательно, имеют и меньшую скорость проведения импульса по сравнению с преганглионар-ными. Среди сплетений, в состав которых входят превертебральные узлы, наиболее крупными являются сердечное, легочное, подчревное и самое большое — чревное (солнечное) сплетение. В превертебральных сплетениях прерываются симпатические волокна, не имевшие контакта с нейронами симпатической цепочки, в них находятся и парасимпатические нейроны. Вегетативные волокна после прохождения сплетений идут уже непосредственно к тканям иннервируемых органов или подходят к узлам в самих органах (сердце, желудочно-кишечный тракт). Парасимпатические нейроны расположены в мозговом стволе и боковых рогах спинного мозга на крестцовом уровне. На уровне мозгового ствола — это вегетативные ядра глазодвигательного (III) нерва, аксоны его идут с волокнами этого нерва, прерываясь в ресничном узле. Постганглионарные волокна вызывают сужение зрачка. Ядра парасимпатических нервов, регулирующих слезотечение и слюнотечение, расположены в области моста мозга. Преганглионарные волокна идут в составе лицевого (VII) нерва, прерываются в крылонебном, поднижнечелюстном и подъязычном узлах. Постганглионарные нейроны обеспечивают слезотечение, выделение слизи в носовых проходах и слюнотечение. Нижнее слюноотделительное ядро расположено в бульбарном отделе мозгового ствола, его преганглионарные волокна выходят из черепа с языкоглоточным (IX) нервом, прерываясь в ушном узле. Постганглионарные волокна направляются к околоушной железе. Блуждающий нерв (X) регулирует деятельность органов, расположенных в грудной и брюшной полостях. Преганглионарные волокна выходят из черепа через яремное отверстие и идут в составе сосудисто-нервного пучка. По своему ходу блуждающий нерв отдает волокна на уровне шеи, грудной клетки, брюшной полости, которые прерываются в сплетениях, расположенных вблизи от органов. Левый блуждающий нерв преимущественно иннервирует желудок, поджелудочную железу и печеночно-пузырную систему, правый — кишечник. Тазовые парасимпатические нервы берут начало от нейронов, лежащих в боковых рогах крестцовых сегментов. Их преганглионарные аксоны оканчиваются в узлах, расположенных вблизи от тазовых органов. Имеются наблюдения, что парасимпатические преганглионарные волокна покидают спинной мозг в составе не только передних (это характерно для симпатических волокон), но и задних корешков. Имеются очень существенные медиаторные различия между симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Ацетилхолин выделяется во всех промежуточных узлах вегетативной нервной системы и в постганглионарных парасимпатических волокнах. В постганглионарных симпатических волокнах (за исключением потоотделительных) выделяются норадреналин и адреналин. Надсегментарные вегетативные образования. В составе надсегментарных структур мозга, имеющих отношение к вегетативной регуляции, наиболее важную роль играют три образования: мозговой ствол, гипоталамус и обонятельный мозг. В мозговом стволе можно выделить три типа образований, участвующих в регуляции вегетативных функций. Парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, относящихся к истинной сегментарной вегетативной нервной системе. Полуспециализированные образования, к числу которых относятся вазомоторный центр, регулирующий уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений, и дыхательный центр. Полуспециализированными эти образования обозначены потому, что вместе с вегетативными кардиоваскулярными и дыхательными сдвигами они оказывают облегчающие и тормозящие влияния на моторные функции спинного мозга, осуществляя интеграцию двигательных и веге тативных функций. Ретикулярная формация головного мозга. Участие последней в регуляции сна и бодрствования очевидно. Ретикулярная формация осуществляет связь и координацию восходящих (уровень бодрствования) и нисходящих (вегетативных и моторных) влияний. Важным звеном вегетативной и нейроэндокринной регуляции является гипоталамус. Внутри гипоталамуса выделяют специфический и неспецифический отделы. К первому относятся группы нейронов, проецирующихся на гипофиз, эффект раздражения или разрушения которых носит специфический характер, а отличительной особенностью нейронов является способность к нейрокринии. При этом образуются либо сами тропные гормоны (АДГ), либо факторы, стимулирующие или тормозящие секрецию тропных гормонов в аденогипофизе. К специфическим отделам относятся также хеморецепторы, воспринимающие сигналы из внутренней среды (гликорецепторы, осморецепторы и т. д.). Нарушение функционирования этих отделов проявляется в клинике отчетливыми и характерными нейро-эндокриннообменными синдромами. Другой отдел гипоталамуса функционально является продолжением ретикулярной формации мозгового ствола и может быть обозначен как неспецифический, в связи с тем что раздражение его ведет к комплексу психофизиологических сдвигов. Следовательно, гипоталамус — это важная интегративная структура, обеспечивающая взаимодействие вегетативных, эндокринных и эмоциональных компонентов деятельности организма. Обонятельный мозг включает такие структуры, как миндалевидное тело, гиппокамп, медиальнобазальную кору височной доли. Они играют важную роль в эмоционально-вегетативной интеграции, вегетативном обеспечении целостных форм поведения. В целом все указанные образования составляют лимбико-ретикулярный комплекс: интегративный аппарат мозга, обеспечивающий адаптивное целенаправленное поведение. При этом эрготропные системы обеспечивают активную физическую и психическую деятельность, осуществляют приспособление к меняющимся условиям внешней среды, обеспечивают реакции на стресс, способствуют течению катаболических процессов. В вегетативной сфере при этом мобилизуется преимущественно симпатико-адренало-вое звено. Трофотропные системы осуществляют анаболические, нутри-тивные процессы в период отдыха, расслабления, фазы медленного сна, при внешних обстоятельствах не требующих преодоления, борьбы с ними. Их деятельность направлена на поддержание гомеостатического равновесия. При этом наблюдается преимущественно вагоинсулярная ориентация вегетативных сдвигов. Важно подчеркнуть, что патология надсегментарных образований вызывает не только вегетативные сдвиги, а всегда комплекс полисистемных реакций, где вегетативные нарушения не являются детерминированными (ни по форме, ни по локализации). В их основе лежит нарушение инте-гративной деятельности, определяемое как «синдром дезинтеграции». Проявлением его является рассогласование деятельности различных систем мозга (сенсомоторной, эмоциональной, вегетативной), а вегетативная дисфункция отражает нарушение адаптивной, приспособительной деятельности. Синдромы расстройств ВНС. Сндром Бернара-Горнера: сужение зрачка зрачка (миоз) вследствие паралича дилатпатора; сужение глазной щели (птоз) в результате поражения дорзальной мышцы; западение глазного яблока вследствие пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Наиболее частая причина – поражение бокового канатика и бокового рога спинного мозга, звездчатого или верхнешейного симпатического узлов, стенки внутренней сонной или глазничной артерии. Он может возникать и при половинном поражении продолговатого мозга (один из симптомов синдрома Валленберга-Захарченко). При раздражении симпатических волокон, возникает синдром обратный синдрому Бернара-Горнера (Пурфур дю Пти) – расширение глазной щиели и зрачка, экзофтальм. Нарушение вегетативной иннервации мочевого пузыря. Задержка мочи – поперечное поражение грудного и шейного отделов спинного мозга( разъединение спинальных центров мочеиспускания с корковыми, так же и кала. Истинное недержание – поражение поясничных сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста, так же и кала. Парадоксальное недержание мочи – когда имеются элементы задержки (пузырь переполнен и он не опорожняется) и недержания (моча постоянно выделяется по каплям). Ночной энурез – непроизвольное мочеиспускание во время сна – это норма у детей до 4-5 лет, энурез прекращается , когда мочевой пузырь вмещает 300-350 мл мочи. Методика исследования вегетативных нарушений. Дермографизм различают местный и рефлекторный Местный характеризует местную возбудимость концевых нервных аппаратов сосудов. Он может быть белым (зависит от симпатического преобладания), красным (парасимпатическое преобладание), смешанным и возвышенным. Рефлекторный – сильное штриховое раздражение булавкой, через 5-30 с появляется зона красных и розовых сливающихся пятен, который исчезает в зоне иннервации пораженных нервов и задних корешков, топически эта зона совпадает с сегментарной иннервации кожной чувствительности. Пиломоторные рефлексы – гусиная кожа, могут быть местными и общими, зависящими от участия в их образовании церебральных структур: коры, таламических и гипоталамических механизмов. Глазосердечный рефлекс(Даньини—Ашнера).При надавливании на глазные яблоки у здоровых людей ЧСС замедляется на 6-12 в мин. Если число ЧСС снижается на 12—16 в мин, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие снижения или повышение ЧСС на 2—4 в мин указывает на повышение возбудимости симпатического отдела. Холодовая проба.В положении больного лежа подсчитывают ЧСС и измеряют АД. После этого кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду (4 =С). затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют АД и пульс до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2—3 мин. При повышении АД более чем на 20 мм рт. ст. реакцию считают выраженной симпатической, менее чем на 10 мм рт. ст. — умеренной симпатической, а при снижении АД —парасимпатической. Ортоклиностатический рефгекс.У больного, лежащего на спине, подсчитывают ЧСС. а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное ЧСС увеличивается на 12 в мин с повышением АД на 20 мм рт. ст. При переходе больного в горизонтальное положение пульс и АД возвращаются к исходным значениям в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатического отдела. Итак, расстройства вегетативной иннервации имеют целую гамму клинических проявлений. Иногда это местные изменения в виде нарушения трофики тканей, в частности пролежни, ломкость ногтей, гиперкератоз, остеопороз, остеолизис (рис. 96), прогрессирующая гемиатрофия лица. Однако чаще встречаются генерализованные расстройства функций не только отдельных органов, но и систем, особенно сердечно-сосудистой. Последние характеризуются различного рода вегетативно-сосудистыми дистониями (с повышением или понижением артериального давления), ангиотрофоневрозами с отеком (болезнь Квинке), болезнью Рейно и т. п. Отличительной особенностью вегетативной патологии является пароксизмальность возникновения расстройств (болевые висцеральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы так называемых гипоталмических синдромов и др.). При поражении периферических отделов симпатической нервной системы могут возникать своеобразные боли — симпаталгии.Эти боли обычно мучительные, иногда пульсирующие, склонные к иррадиации. Они усиливаются при охлаждении и под влиянием эмоций, а также при ощупывании методом скользящей пальпации сосудов (височной, сонной, плечевой, лучевой, бедренной и других артерий). Симпатальгии в ряде случаев сочетаются с вегетативно-трофическими к расстройствами и нарушениями чувствитель+ности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» или «носков». Расстройства симпатической иннервации весьма ярко выступают в возникновении другого болевого синдрома – каузалгии, осложняющей травмы некоторых нервов конечностей (срединного, большеберцового, реже локтевого и др.). Отличительные черты каузальгии следующие: очень интенсивный и жгучий характер болей, заставляющих больного охлаждать и смачивать кожу (симптом «мокрой тряпки»), усиление боли при эмоциональном возбуждении, а также при раздражении кожных рецепторов других областей (синестезиальгия) и даже органов чувств (зрение, слух, обоняние); своеобразное изменение психики, особенно во время усиления болей (повышенная эмотивность, стремление уединиться, изолировать себя от внешних раздражений). Исследование при этом всех видов поверхностной чувствительности постоянно выявляет гиперпатию в зоне болевых ощущений, которая выходит за границы зоны иннервации пораженного нерва. Непременным компонентом клиники каузальгии являются вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Из-за расширения прекапилляров и капилляров кожа становится ярко-красной, температура ее повышается на 3°С и более (реже наблюдается цианоз или бледность), усиливаются пиломоторные рефлексы, расстраивается потоотделение (сухость кожи, или гипергидроз). Позже присоединяются трофические изменения кожи и ее дериватов, мышц, сухожилий, суставов и костей. Максимум всех нарушений при каузальгии охватывает дистальные отделы конечности, т. е. кисть или стопу. Общепринятой схемы исследования вегетативной иннервации нет. Состояние автономного отдела нервной системы обычно изучают на всех этапах клинико-неврологического исследования больного: при анализе жалоб, общем осмотре и исследовании внутренних органов, наблюдении за поведением и эмоциональными реакциями больного, проверке функции черепных нервов, движения, чувствительности. В случае необходимости применяют и специальные методики исследования вегетативной иннервации. Контрольные вопросы В чем отличие сегментарной симпатической иннервации кожи от соматической? Какие расстройства мочеиспускания будут при пораже нии конуса спинного мозга? Почему при поперечном поражении спинного мозга развива ются пролежни и какова их наиболее частая локализация? Сколько нейронов в рефлекторной дуге ВНС? Какие структурные образования нервной системы относятся к сегментарной части ВНС? Какик структурные образования нервной системы относяткя к надсегментарной части ВНС? Расшифруйте синдром Бернарда-Горнера. Какие Вы знаете нарушения мочеиспускания? Что такое ночной энурез? Охарактеризуйте рефлекс Даниньи-Ашнера. Дайте характеристику симпаталгии. Тесты на опознание Делится ли ВНС на составляющие? (да). Состоит ли дуга вегетативного рефлекса из 2-х нейронов? (нет). Говорит ли наличие синдрома Барнара-Горнера о поражении бокового канатика спинного мозга? (да). кА мочи возникает при поражении грудного отдела спинного мозга (да). Истинное недержание мочи возникает при поражении шейного отдела спинного мозга (нет). Непроизвольное мочеиспускание во время сна у детей 4-5 лет – это норма (да). Тесты на различение Симпатические нейроны сегментарной ВНС расположены в: А. боковых рогах спинного мозга, Б. передних рогах спинного мозга, В. задних рогах спинного мозга Г. моторной зоне коры головного мозга Д. гипоталамусе Ответ: А Какие нарушения возникают при сдавлении конского хвоста: А. энуреэ, Б. задержка мочи В. истинное недержание мочи Г. недержание мочи Д. парадоксальное недержание мочи Ответ: Б. Каузаллгии возникают при поражении: А. заднего рога спинного мозга, Б. переднего рога спинного мозга В. Моторной зоны коры головного мозг Г. срединного нерва Д. Постцентральной извилины Ответ: Г. Задачи Задача 1. Ребенку 7 лет. Около года назад после стрессовой ситуации (испугала соседская сабака) мать ребенка стала отмечать у него неудуржание мочи по ночам. В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Определить диагноз заболевания. Ответ: ночной энурез психогенного генеза. Задача 2. У больного при надавливании на глазные яблоки ЧСС снижается 12-14 в минуту. Как называется синдром и на что он указывает? Ответ: Глазосердечный (Даньини-Ашнера), повышение парасимпатической части ВНС. |