Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
а) ножки мозга; б) варолиев мост; в) продолговатый мозг.Методы исследования тройничного нерва Определение границ расстройств поверхностной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва. Предлагают больному закрыть глаза. Наносят легкие раздражения иглой в симметричных участках лица, иннервируемых I, II, III ветвями тройничного нерва. Исследуемый отвечает, чувствует ли он острое прикосновение и везде ли оно одинаково. Затем проводится прикосновение то острым, то тупым концом иглы. При этом больной отвечает «остро» или «тупо». После этого, таким же методом проводятся исследования температурной, иногда тактильной и вибрационной чувствительности. Последнюю проверяют, прикладывая камертон к костям лба, скуловой кости и подбородочному возвышению нижней челюсти. Исследование поверхностей чувствительности, начиная от латеральных отделов и переходя к медиальным отделам лица, проводят для выявления поражения чувствительности по сегментарному (луковичному) типу. При болевом синдроме определяют характер боли, что провоцирует болевой приступ, выявляют триггерные зоны. Определение алгогенной зоны проводят пальцами правой руки, осторожно касаясь кожи в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица (точки Балле). Раздражение тройничного нерва патологическим очагом проявляется в виде невралгии, которая нередко обусловливает приступы жгучих, стреляющих, колющих болей, пронизывающих больного, как электрический ток. Нередко приступообразные боли возникают при раздражении курковых зон. На невропатию ветвей тройничного нерва указывают парестезии, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности, Поражение узла тройничного нерва сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей + герпетические высыпания. Локализация патологического процесса в ядре спинномозгового пути характеризуется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу при сохранности глубокой чувствительности. При поражении верхней части ядра спинномозгового пути анестезия кожи соответствует зоне, расположенной в области рта и носа, а при поражении нижней части анестезия обнаруживается в зоне ближе к теменно-ушно-подбородочной линии. Определение объема движения и силы мышц, иннервируемых двигательными волокнами тройничного нерва, производится таким образом: при осмотре пораженная жевательная мускулатура несколько атрофична, могут наблюдаться фибриллярные подергивания. Если попросить больного открыть рот, нижняя челюсть отклонится в сторону паретичных мышц. Далее исследующий кладет пальцы обеих рук на область жевательных мыши и височных мышц и просит больного воспроизвести жевательные движения. Пальпаторно паретичные мышцы напрягаются слабее и мышечный валик меньше в объеме. При патологических процессах в области верхушки пирамиды височной кости (опухоли и отогенные воспалительные процессы) развивается синдром Градениго - поражения VI черепного нерва и тройничного узла. Клинически проявляется сходящимся косоглазием и интенсивными невралгическими болями в одноименной половине лица. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Расскажите об особенностях анатомического строения I пары ЧН. Где расположен корковый обонятельный центр? Как идут волокна в хиазме? Какими симптомами проявляется поражение медиальных отделов хиазмы? Какими симптомами проявляется поражение латеральных отделов хиазмы? Где располагаются ядра III пары ЧН? Какие признаки характерны для поражения III пары ЧН? Какие признаки характерны для поражения IV пары ЧН? Какие признаки характерны для поражения VI пары ЧН? Как называется и где расположено ядро глубокой чувствительности V нерва? Где расположено двигательное ядро V нерва? О чем говорит «луковичный» тип нарушения чувствительности на лице? I. Тесты на опознание (1 уровень) Нарушается ли глубокая чувствительность на лице при поражении ядра спинального тракта тройничного нерва? (нет) Могут ли быть обонятельные галлюцинации при поражении медиальной поверхности височной доли? (да) 3. Может ли развиваться битемпоральная гемианопсия при поражении перекрестов зрительных путей (да). Может ли наблюдаться гомонимная. гемианопсия при поражении внутренней капсулы? (да) Возникают ли обонятельные галлюцинации при поражении теменной доли? (нет) Может ли быть полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной извилины? (нет) Могут ли быть галлюцинации при раздражении корковой слуховой области? (да) Возможна ли гемианопсия при поражении затылочной доли? (да) 9. Возникает ли снижение зрения при нарушении глазодвигательного нерва? (нет) Наблюдается ли выпадение обоняния при поражении обонятельной луковицы? (да) Возникает ли биназальная гемпанопсия при поражении наружных углов хиазмы? (да) Возникает ли расходящееся косоглазие при поражении глазодвигательного нерва? (да) Может ли возникнуть диплопия в горизонтальной плоскости при поражении глазодвигательного и отводящего нервов?(да) II. Тест на различение 1. При поражении какого участка зрительного пути возникает гетеронимнал гемианопсия? середина хиазмы; наружное коленчатое тело; наружный угол хиазмы; зрительный тракт. Ответы: (1;3) 2 Где в стволе мозга располагаются ядра глазодвигательного и отводящего нервов? а) мост; б) ножка мозга; в) продолговатый мозг . Ответы: а; б, 3. Укажите, при поражении какой пары черепных нервов наблюдается птоз? а) VI; б) V; в) III. Ответ: в. .4. Укажите, при поражении какой пары черепных нервов наблюдается косоглазие? a) III; б) XII; в) VI; г) V; д) IV Ответы: а; в; д. 5. Укажите, какой нерв осуществляет иннервацию сфинктера зрачка? а) III; .6) IV; в) VI. Ответ: а. 6, Укажите, при поражении каких черепных нервов возникает диплопия? а) VII: 6)111:- в) VI: г) IV; д) V. Ответы: -б: в; г. Укажите, при поражении каких ядер глазодвигательного нерва возникает мидриаз: а) крупноклеточное; б) мелкоклеточное; в) ядро Перлиа. Ответ: б. Выберите признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва: а) сходящееся косоглазие; б) мидриаз; в) ограничение движения глазного яблока вверх; г) ограничение подвижности глазного яблока кнаружи; д) расходящееся косоглазие; е) птоз; ж) диплопия. Ответы: б; в; д; е; ж. ЗАДАЧИ Задача 1Больной предъявляет жалобы на разлитую головную боль, которая беспокоит чаше по утрам, умеренное расстройство зрения на правый глаз. Неврологически выявляется правосторонняя аносмия, гипестезия правой половины лба, при исследовании глазного дна - с-м Фостер-Кеннеди с первичной атрофией диска зрительного нерва справа. Какие ЧН вовлечены в процесс? Характер и локализация очага. Ответ: в процесс вовлечены 1 и V пары ЧН. Объемное образование в правой половине передней черепной ямки Задача 2. У больного жалобы на периодические обонятельные галлюцинации в виде ощущения запаха тления, горелого мяса. Неврологически выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранением зрачкового рефлекса. На ЭхоЭС - смещение срединных структур мозга слева направо 5 мм. Какова локализация патологического процесса? Ответ: Объемное образование левой височной доли мозга. Задача 3. Больной жалуется на то, что постоянно ушибается левой стороной туловища об окружающие предметы, перестал узнавать близких родственников. Отмечает периодическое появление вспышек и светящихся полос перед глазами. Локализация патологического процесса? Ответ: объемное образование затылочной доли головного мозга. Задача 4. Больной при падении ударился затылком, через 2-3- дня у него появляется правосторонний правоорбитальный кровоподтек, стал жаловаться на удвоение предметов. Компенсирует двоение своеобразной установкой головы - онаповернута к левому плечу и запрокинута слегка назад. Неврологически отмечается недоведение правого глазного яблока при взгляде вниз и кнаружи. Какой черепной нерв поврежден? Ответ: IV пара ЧН. Задача 5.У больного в течение нескольких месяцев, очень медленно развивается грубый птоз века слева. При осмотре тотальная левосторонняя офтальмоплегия, гипестезия в области лба слева. Какие ЧН вовлечены в процесс? Ответ: III, IV, VI, пары ЧН слева. Процесс локализован в области верхнеглазничной щели слева. Теми занятия: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. Часть 2 (VII-ХП пары). МЕТОДЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Содержание занятия Лицевой нерв (VП). Преимущественно двигательный смешанный нерв. Первый нейрон двигательной части лицевого нерва располагается в нижних отделах прецентральной извилины. Аксоны этих клеток оканчиваются после перекреста на ядрах лицевого нерва. Ядро лицевого нерва состоит из двух ядерных групп. Верхняя часть ядра имеет двустороннюю надъядерную иннервацию, а нижняя - только контрлатеральную. Поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны наступает паралич не всей, а только нижней группы мимических мыши на противоположной стороне. Двигательное ядро заложено в ретикулярной формации моста. Корешок лицевого нерва выходит из ствола мозга в области мостомозжечкового угла, далее нерв направляется через внутренний слуховой проход в лицевой канал. Выходит из него в области шиловидного отверстия и расспадается на конечные ветви. Иннервирует мимические мышцы, платизму, некоторые мышцы окружности и диафрагмы рта. Кроме этого, в лицевом канале отходит стременной нерв, иннервирующий одноименную мышцу. Раздражение патологическим очагом коры мозга в зоне проекции лица или определенных структур ЭПС может проявиться тоническими и клоническими судорогами по типу оперкулярных, лицевого геми - и параспазма, тиков. При поражении ядра или ствола лицевого нерва парализуются все мимические мышцы гомолатеральной половины лица. Вторая часть лицевого нерва, состоящая из чувствительных вкусовых и вегетативных парасимпатических волокон, часто рассматривается как отдельный нерв (промежуточный, или нерв Врисберга). Периферический чувствительный нейрон располагается в узле коленца. Его дендриты оканчиваются вкусовыми луковицами в передних двух третях языка, а аксоны идут к клеткам ядер одиночного пути (II нейрон). Аксоны второго нейрона достигают таламуса, откуда начинается III нейрон, аксоны которого оканчиваются в области центра вкуса в коре гиппокампа, коре постцентральной извилины и оперкулярной части задней пентаральной извилины. В составе промежуточного нерва имеются эффекторные парасимпатические волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам. Они начинаются от верхнего слюноотделительного ядра, расположенного в мосту. Исследование функции лицевого нерва начинают с осмотра. Часто уже в покое заметна асимметрия мимических мышц. Затем больного просят наморщить лоб, зажмурить глаза, показать зубы и надуть щеки. При легком парезе круговой мышцы глаза выявляется «с-м ресниц», при глубоком - лагофтальным и феномен Белла. Легкий парез круговой мышцы рта выявляется следующим образом: больному предлагают надуть щеки и надавливают на них. При парезе на пораженной стороне воздух выходит из угла рта. При глубоком парезе надувание щек и свист невозможны. При длительно существующих парезах могут появиться патологические синкинезии и контрактуры мимических мышц. Больной может предъявлять жалобы на сухость глаза или слезотечение, гиперакузию, гипогевзию. Эти симптомы являются следствием поражения также и промежуточного нерва. Необходимо дифференцировать центральный паралич лицевого нерва от периферического, В первом случае всегда мимическая мускулатура нижней части лица страдает больше верхней, во втором - одностороннее поражение. Топическая диагностика поражений нерва на различном уровне основывается на выявлении периферического паралич и вышеперечисленных симптомов - спутников. Преддверно-улитковый нерв (VIII) Слуховая часть нерва. Звуковые раздражители нерва воспринимают кортиевым органом, где располагаются дендриты клеток спирального узла. Аксоны клеток этого узла в составе VIII ЧН в области мосто-мозжечкового угла проникают в ствол мозга и оканчиваются на клетках, вентрального и дорзального слуховых ядер. Аксоны 2-го нейрона в составе латеральной петли своей и противоположной стороны достигают нижнего двухолмия, внутренних коленчатых тел. Аксоны клеток последнего проникают через задние отделы ножки (задней) внутренней капсулы в полушарие мозга, где оканчиваются на клетках извилины Гешля (поля 41, 42, 20, 21, 22). Волокна, воспринимающие низкие звуки, оканчиваются в оральных отделах извилины Гешля, а воспринимающие высокие звуки- в ее куадальных отделах. Методы исследования и симптомы поражения слухового анализатора Больные с нарушением слуховой функции чаще всего жалуются на снижение слуха, реже на обострение восприятия слуха (гиперакузия). Важно выяснить, какие звуки, высокие или низкие, больной слышит хуже. Обращают внимание, ощущает ли он шум в ушах, при этом выясняют звуковую окраску, интенсивность и характер шума. Если у больного отмечаются слуховые галлюцинации, уточняют их особенность (простые или сложные). Одностороннее снижение слуха характерно для поражения звукопроводящего аппарата и периферического слухового нейрона. Тотальная двусторонняя глухота характерна для процессов в области четверохолмия. Шум в ухе указывает на раздражение слуховых проводников на любом уровне от рецепторов до коры головного мозга. Слуховые галлюцинации - признак раздражения коры височной доли мозга. Исследование слуха разговорной и шепотной речью проводится для каждого уха в отдельности. Важно, чтобы больной не видел губы врача. Исследующий произносит односложные слова шепотом на расстоянии 6 м от больного. При поражении звукопроводящего аппарата ухудшается слышимость слов низкой тональности а при поражении звуковоспринимающего аппарата - высокой тональности (нить, ситец и др.). Исследование воздушной и костной проводимости камертонами. Применяют камертоны С128, 256, 512, Гц. Исследование основало на двух предпосылках: 1) в норме звучащий камертон, ножка которого приставлена к середине головы, воспринимается одинаково каждым слуховым анализатором; 2) воздушное восприятие звука является более длительным, чем костное. Воздушную и костную проводимость исследуют пробами Ринне, Вебера, Швабаха и др. Проба Ринне - вибрирующий камертон С128 ставят на сосцевидный отросток, после того, как больной перестает слышать звучание камертона, его подносят к уху и определяют продолжительность восприятия звучания. В норме костная проводимость короче воздушной, при поражении звукопроводящего аппарата больной по окончании восприятия звука через кость не слышит и через воздух. Таким образом, проба Ринне позволяет установить поражение звукопроводящего аппарата. Проба Вебера - вибрирующий камертон ставят на середину темени и спрашивают больного, как он воспринимает звук. В норме звук камертона воспринимается одинаково с обеих сторон. При поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость удлинена, поэтому звук лучше воспринимается больным ухом. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук лучше воспринимается здоровым ухом. Проба Вебера дает возможность в случае снижения слуха дифференцировать поражение звукопроводящего аппарата. Проба Швабаха - вибрирующий камертон ставят на область темени больного и держат пока он перестанет слышать звук. Затем тот же камертон ставят на темя здорового человека. Если исследуемый перестает воспринимать звучание камертона раньше здорового человека, это указывает на снижение у него костной проводимости, что чаще всего связано с поражением звуковоспринимающего аппарата. При поражении звукопроводящих систем костная проводимость у больного по сравнению с костной проводимостью у здорового человека удлиняется. Более совершенным методом определения воздушной и костной проводимости является метод аудиометрии. Он принимается специально подготовленными врачами - сурдологами. Первые нейроны вестибулярной части располагаются в преддверном узле, который состоит из верхней и нижней ядерных групп. Аксоны этих нейронов в составе преддверно-улиткового нерва вступают в ствол мозга на границе моста и продолговатого мозга и оканчиваются на клетках четырех ядер боковых карманов ромбовидной ямки (ядра Бехтерева, Роллера, Швальбе, Дейтерса), которые, в свою очередь, имеют связи с ядрами глазовигательных нервов, вегетативным ядром блуждающего нерва по системе заднего продольного пучка. Кроме того, от латерального вестибулярного ядра (Дейтерса) аксоны направляются вниз к спинному мозгу в составе вестибуло-спинального пути. Этот путь служит для проведения импульсов к мускулатуре шеи и туловища и обеспечивает приспособление центра тяжести тела к поверхности земли. Все вестибулярные ядра имеют двусторонние связи с мозжечком. Корковые вестибулярные центры располагаются в теменной и особенно в височной долях. Корковая регуляция вестибулярного анализатора осуществляется при помощи перекрещенных путей, идущих к вестибулярным ядрам, коре мозжечка, а также через ретикуллярную формацию ствола. Исследование и симптомы нарушения функции вестибулярного анализатора 1. Исследование ниcmагма. Различают нистагм 3-х степенен. I степени -при крайнем отведении глазных яблок, 2 степени - при прямом взоре. 3- степени - при любом положении глазных яблок. Возбудимость вестибулярного анализатора определяют калорической и вращательной пробами. При калорической пробе в наружный слуховой проход больного медленно вводят 60 мл сначала холодной, а затем теплой воды. В первом, случае у здорового человека возникает нистагм в сторону, противоположную раздражаемому уху, а во втором - в сторону раздражаемого уха. При вращательной пробе, проводимой в кресле Барани вращением 10 оборотов за 20 сек. в норме возникает нистагм в сторону, противоположную вращению. Если длительность нистагма укорочена, то возбудимость вестибулярного аппарата понижена, а если удлинена, то повышена. Феномен Оттана: в положении сидя больного просят вытянуть руки вперед и закрыть глаза. При периферическом поражении лабиринта обе руки уклонятся в сторону, а при центральных поражениях вестибулярного аппарата или мозжечка на стороне поражения рука отклонится кнутри. Поза Ромберга - больной стоит прямо с вытянутыми вперед руками и, поставив стопы вместе, закрывает глаза. При поражении вестибулярного аппарата больной падает в сторону очага поражения. Тест звезды (Бабинского и Вайля). Больного просят несколько раз с закрытыми глазами сделать три-четыре шага вперед, а затем назад. При поражении вестибулярного аппарата на уровне лабиринта больной при движении вперед уклоняется в сторону пораженного уха, а при движении назад - в сторону здорового уха. При поражении вестибулярных рецепторов возникает системное головокружение, горизонтальный нистагм, нарушение координации движений. Поражение вестибулярного нерва приводит к следующим симптомам: приступы системного головокружения при перемене положения головы, средне-размашистый нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом, в позе Ромберга падает в сторону очага поражения. Поражение ядер ствола мозга: нистагм (ротаторный, горизонтальный или вертикальный) меняющийся при изменении положения головы, атаксия и латеропульсия. Поражение четверохолмия - конвергирующий нистагм. Поражение корковых центров - несистемное головокружение. Топически важно выделить симптомокомплекс, который развивается при одновременном поражении V, VII и VIII черепных нервов - синдром мосто-мозжечкового угла. Клинически проявляется односторонним снижением слуха, нистагмом, парезом мимических мыши, выпадением вкуса на передних 2/3 языка, выпадением корнеального рефлекса, мозжечковыми симптомами. Причина - опухоль мостомозжечкового угла невринома, арахноидит. Языкоглоточный нерв (IX). Это преимущественно чувствительный нерв. Двигательная порция иннервирует только одну шилоглоточную мышцу. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах пре-центральной извилины. Их аксоны оканчиваются у обоих двигательных ядер. Поэтому при одностороннем поражении центральных нейронов расстройства глотания не происходит. Тела периферических нейронов образуют верхнюю часть двойного ядра. Оно располагается в средней части продолговатого мозга. Паралич одной шилоглоточной мышцы наблюдается редко и бывает при поражении самого нерва. В этом случае больной испытывает затруднения при глотании твердой пиши. В IX черепном нерве содержатся также волокна общей и вкусовой чувствительности. Первые нейроны расположены в верхнем и нижнем яремных узлах. Дендриты оканчиваются во вкусовых сосочках задней трети языка, а дендриты оканчивающиеся рецепторами общей чувствительности - в образованиях зева, глотки, задней трети языка, слуховой трубе и барабанной полости. Нейроны оканчиваются, соответственно, в ядре одиночного пути и чувствительном ядре блуждающего нерва. Аксоны вторых нейронов присоединяются к медиальной петле и достигают соответствующих центров коры. Проводники от вкусового ядра направляются к корковым центрам вкуса обеих сторон. Поэтому расстройства вкуса наступают только при повреждении нерва, ганглия или вкусового ядра. В составе языкоглоточного нерва содержатся также секреторные вегетативные волокна, иннервирующие околоушную слюнную железу. Блуждающий нерв (X). Блуждающий нерв многофункциональный и осуществляет иннервацию поперечнополосатой мускулатуры в начальных отделах пищеварительного и дыхательного аппаратов, а также парасимпатическую иннервацию большинства внутренних органов. Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Их аксоны заканчиваются у правого и левого двойных ядер, общих для IX и X черепных нервов. Отсюда периферические двигательные волокна идут к поперечной мускулатуре зева, глотки и гортани, верхней трети пищевода. Двигательные волокна к гладкой мускулатуре внутренних органов начинаются от заднего ядра блуждающего нерва. Периферические чувствительные нейроны расположены в верхнем и нижнем яремных ганглиях. Их дендриты оканчиваются в твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, наружном слуховом проходе, мягком небе, зеве, глотке и гортани, верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Аксоны оканчиваются в ядре одиночного пути и чувствительном ядре блуждающего нерва. Аксоны второго нейрона в составе медиальной петли достигают таламуса. Аксоны третьего нейрона оканчиваются в коре нижней части постцентральной извилины. Строение и функции IX и X черепных нервов весьма сходны, поэтому их обследуют обычно одновременно. Во время беседы с больными выявляется гнусавость и охриплость голоса вплоть до афонии. Осмотр начинают с исследования подвижности мягкого неба путем исследования небного рефлекса или просят больного произнести звук «а» или «э». Отсутствие или ослабление движений мягкого неба указывает на поражение IX и X черепных нервов. Изолированное поражение IX нерва проявляется слегка заметным расстройством глотания, нарушением вкуса на задней трети языка. При одностороннем поражении блуждающего нерва небная занавеска опущена на стороне паралича, а язычок отклоняется в противоположную сторону. Голос хриплый и гнусавый, слегка нарушается глотание возникает поперхивание во время еды. Иногда жидкая пища попадает в нос. При двустороннем поражении блуждающего нерва эти симптомы выражены в резкой степени. Особенно резко нарушается глотание (дисфагия). Паралич голосовых связок обусловливает тихий беззвучный голос (афония). Небный и глоточный рефлексы отсутствуют. Полное двустороннее выпадение функции блуждающего нерва приводит к смерти. Раздражение структур IX и X черепных нервов проявляется ларингофарингопилороспазмом и различными вегетативными расстройствами. Добавочный нерв (XI). Первые двигательные нейроны системы добавочного нерва находятся в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро добавочного нерва длинное, протяженностью от верхнего отдела продолговатого мозга до V шейного сегмента. Множество корешков добавочного нерва сливаются в полости черепа в единый ствол и покидают его через яремное отверстие вместе с IX и X ЧН. После выхода аксоны церебрального ядра входят в ствол блуждающего нерва, аксоны же спинномозговой части ядра формируют наружную ветвь. Волокна внутренней ветви добавочного нерва,, перешедшие в блуждающий нерв, осуществляют двигательную иннервацию мышц мягкого неба, гортани, констрикторов глотки, а волокна наружной части проходят к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам. При осмотре выявляется гипо- или атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, их слабость проявляется опущением плеча, отхождением кнаружи нижнего угла лопатки на стороне несколько ниже, чем на здоровой. При протягивании рук вперед и соприкосновении ладоней друг с другом на стороне поражения добавочного нерва пальцы вытянуты дальше, чем на здоровой. Затруднены поворот головы в здоровую сторону, поднимание руки выше горизонтальной плоскости. Подъязычный нерв (XII). Первый нейрон подъязычного нерва начинается от пирамидных клеток нижних отделов прецентральной извилины и достигает ядра подъязычного нерва, расположенного в дорсальных отделах продолговатого мозга, предварительно совершив надъядерный перекрест. Аксоны II нейрона образуют тонкие корешки, проникающие между пирамидами и оливами продолговатого, мозга, формируютобщий ствол, который выходит из полости черепа через, канал подъязычного нерва боковой части затылочной кости и иннервирует мышцы языка. Методика исследования: определение объема движений языка производится при высовывании обследуемым языка вперед. При одностороннем поражении ядра подъязычного нерва кончик языка отклоняется в сторону пораженного, нерва. Это обусловливается действием подбородочно-язычной мышцы нейтрализованной половины языка, которая, выдвигая язык вперед, сдвигает его в пораженную сторону. При одностороннем параличе подъязычного нерва речь страдает очень незначительно: становится несколько медленнее, плохо произносятся некоторые буквы и слоги (например, выражение «триста тридцать третья артиллерийская бригада). Двустороннее поражение подъязычных нервов проявляется глоссоплегией, анартрией затруднением жевания и глотания пищи. Поражение ядра и корешка этого нерва сопровождается атрофией мышц языка, могут быть фасцикудярные и фибриллярные подергивания. Одностороннее поражение первого нейрона корково-ядерного пути подъязычного нерва приводит к отклонению языка при высовывании в противоположную сторону, атрофий, фасцикулярных подергиваний при этом не будет. Бульбарный синдром (паралич). Характеризуется периферическим параличом мускулатуры, иннервируемой IX, X, XII черепными нервами, что обусловливает возникновение дисфонии, дизартрии, дисфагии. Наблюдается опущение мягкого неба и неподвижность его при произнесении звуков, речь с носовым оттенком, иногда отклонение небного язычка в сторону, паралич голосовых связок, мышц языка с их атрофией и фибриллярными подергиваниями. Отсутствуют глоточный, небный и чихательный рефлексы, отмечается кашель во время еды, рвота, икота и расстройство сердечно-сосудистой деятельности. Иногда присоединяются расстройства слуха, равновесия, атаксия, альтернирующие расстройства, слюнотечение, гипергидроз. Псевдобульбарный синдром. Проявляется расстройством глотания, фонации, артикуляции речи и нередко нарушением мимики. В отличие от буль-барного паралича при псевдобульбарном синдроме парализованные мышцы не атрофируются и не отмечается реакции перерождения. Рефлексы, связанные со стволом мозга, сохранены и патологически повышены. Характерно наличие симптомов орального автоматизма, насильственный смех и план, прогрессирующее снижение психической активности. Таким образом, псевдобульбарный паралич - это центральный паралич мышц, участвующих в процессах глотания, фонации и артикуляции речи, который обусловлен двусторонним перерывом центральных путей, идущих от двигательных центров коры к ядрам нервов. КОНТРОЛЬ ЗАНЯТИЙ ПО ТЕМЕ Какова особенность иннервации ядерной группы VII нерва? Каковы будут клинические признаки одностороннего поражения верхней ядерной группы VII нерва? Каковы будут клинические признаки одностороннего поражения нижней ядерной группы VII нерва? Каковы клинические признаки поражения лицевого нерва? Синдром поражения области внутреннего слухового отверстия? О чем говорят слуховые галлюцинации? На что указывает положительная проба Ринне? Расшифруйте тест звезды Бабинского-Вайля. Расшифруйте синдром мосто-мозжечкового угла. Расшифруйте бульбарный синдром. Расшифруйте псевдобульбарный синдром. Каковы должны быть условия для развития псевдобульбарного синдрома? Какие мышцы иннервируются добавочным нервом? Каковы симптомы одностороннего поражения подъязычного нерва? I. Тесты на опознание Может ли быть полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной извилины? (нет) Могут ли быть галлюцинации при раздражении корковой слуховой области? (да) Может ли нарушаться вкус при поражении лицевого нерва? (да) Развивается ли бульбарный паралич при поражении IX - X, XII пар черепных нервов? (да) Имеет ли ядро XI пары черепных нервов одностороннюю корковую иннервацию? (да) II. Тесты на различение 1.Укажите, при поражении каких пар черепных нервов возникает дисфагия? а) V; б) IX-X; в) VII. Ответ: б. 2. Укажите, при поражении какой пары черепных нервов возникает дизартрия? а) V; б) XI; в) XII. Ответ: в. 3. Укажите, какой парой черепных нервов иннервируются мимические мышцы? а) V; б) VI; в) VII. Ответ: в. III. Тесты на классификацию 1. Какие из перечисленных симптомов: а) гипалгезия в области лба и передней части волосистой части головы: б) гипалгезия половины лица; в) боли; г) герпетические высыпания на лице; д) гипалгезия в окружности носа и рта: е) диссоциированные расстройства чувствительности на лице; ж) гипалгезия в латеральной окружности лица - характерны для поражения: 1) ветви тройничного нерва; 2) гассерова узла; 3) спинального трактусового ядра тройничного нерва? Ответы: 1 - а, в: 2 - 6. в. г; 3 - д, е, ж. 2. Соотнесите каждый из перечисленных симптомов в соответствие с парой черепных, нервов: 1) птоз 2) дисфагия; 3} косоглазие; 4) лагофтальм - а) III: б) IX Х; в) VII. Ответы: 1 - а; 2 |