Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2016 УДК 616.8:616-07 (07.07) Основные вопросы топической диагностики заболеваний нервной системы. Учебно- методическое пособие (Переработанное и дополненное). – Ставрополь. Изд.: СтГМУ, 2016.- 92 с. Составители: профессор Стародубцев А.И. профессор Карпов С.М Доцент Долгова И.Н. Доцент Минаева О.А. Доцент Чередниченко Т.Т. Ассистент Стародубцев А.А. Доцент Шевченко П.П. Ассистент Вышлова И.А. А н н о т а ц и я В учебно-методическом пособии разбираются ключевые вопросы топической диагностики заболеваний нервной системы: рефлексы, движения и их расстройства; чувствительность и ее расстройства; черепные нервы и симптомы их поражения; экстрапирамидная система, синдромы ее поражения; мозжечок, синдромы его поражения; ствол мозга, его топография и синдромы поражения; спинной мозг, синдромы его поражения; кора головного мозга, высшие мозговые функции и их нарушения; дополнительные методы диагностики в неврологии и нейрохирургии. Рецензенты: Заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии СтГМА, доктор мед. наук, профессор Боев И. В. Главный научный сотрудник научного отдела восстановительной неврологии ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, доктор мед. наук, профессор Череващенко Л.А. © Ставропольский государственный медицинский университет оглавление Рефлексы, движения и их расстройства…………………………4 Чувствительность и ее расстройства……………………………11 Черепные нервы. Часть 1 (I – VI пары)…………………………20 Черепные нервы. Часть 2 (VII – XII пары)………………………31 Экстрапирамидная система и мозжечок, симптомы поражения.41 Ствол мозга, топография и симптомы поражения………………47 Спинной мозг и симптомы его поражения………………………52 Вегетативная нервная система и ее расстройства………………58 Высшие мозговые функции и их нарушения…………………...66 Оболочки мозга, цереброспинальная жидкость, симптомы их поражения и изменения. Гидроцефалия……………………….71 10. Дополнительные исследования в неврологии и нейрохирургии...78 Тема занятия:РЕФЛЕКСЫ, ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА. Цель занятия:изучить методы исследования двигательной функции, осветить вопросы топической диагностики нарушений рефлекторной и двигательной сферы. Время занятия:4 часа. Тип занятия: клинический. Место проведения занятия:учебная комната. . . План проведения занятия Вводное слово преподавателя. Контроль исходного уровня знаний студентов и домашнего задания. Разбор теоретических вопросов. Отработка методики исследования движений, рефлексов. Их патология при поражении пирамидного пути. Разбор больных в присутствии всей группы. 6. Решение диагностических и проблемных задач. 7. Подведение итога занятия, задание на дом. Методика проведения занятия В первой части занятия преподаватель, показывает на больном методику исследования двигательных функций, обращая внимание на наличие атрофий, псевдогипертрофий, фасцикулярных подергиваний мышц. Исследуется объем активных движений, мышечная сила в конечностях по 5-бальной системе, состояние мышечного тонуса. Показывается методика вызывания сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологических стопных и кистевых рефлексов, клонуса стоп, коленных чашечек, патологических синкинезий. Разбирается двухнейронный двигательный путь и основные признаки поражения центрального и периферического нейрона на различных уровнях. На основании данных, полученных при осмотре больных, обсуждается уровень поражения двигательного пути. Во второй половине занятия студенты осваивает методику исследования рефлексов и движений в конечностях. Затем решаются диагностические и проблемные задачи с поставкой топического диагноза. Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов занятия, выставляются рейтинговые оценки студентам, дается задание на дом. Содержание занятия Основной путь произвольных движений - пирамидный состоит из двух нейронов: центрального и периферического. Первый нейрон начинается от гигантских клеток Беца, находящихся в 5-м слое передней центральной извилины (поле 4 по Бродману). В двигательной зоне коры мозга (передняя центральная извилина) имеется определенное соматотопическое распределение двигательных функций. В нижних отделах расположены двигательные клетки для иннервации языка, глотки, жевательной и мимической мускулатуры. Средние отделы занимают двигательные клетки для иннервации мышц верхних конечностей, туловища. В верхних отделах находятся клетки, иннервирующие мышцы нижних конечностей. Пирамидный путь состоит из двух частей: первый короткий (кортико-нуклеарный) начинается в основном от нижнего отдела передней центральной извилины и заканчивается на ядрах черепных нервов в стволе мозга. Функция его - осуществление движений мышц лица. Второй длинный (кортико-спинальный) начинается от верхнего и среднего отделов прецентральной извилины и заканчивается на всем протяжении спинного мозга у клеток передних рогов спинного мозга посегментарно. Функция его - осуществление произвольных движений мышц конечностей и туловища. Аксоны двигательных клеток коры спускаются вниз, проходя в составе лучистого венца иподходят в виде компактного пучка к внутренней капсуле. Во внутренней капсуле кортико-нуклеарный путь занимает колено, а кортикоспинальный - передние две трети заднего бедра. Проходя через средний мозг, мост и продолговатый мозг, кортико-нуклеарный путь заканчивается на двигательных черепно-мозговых ядрах своей и противоположной стороны, осуществив подъядерный перекрест. Таким образом, каждое ядро имеет иннервацию своей и противоположной стороны, кроме ядер 12 пары и нижней части ядра лицевого нерва.. Кортико-спинальный путь идет в основании ствола мозга, и на границе со спинным мозгом 85% пути подвергается перекресту, затем идет в составе бокового столба спинного мозга, заканчиваясь посегментарно на клеткам передних рогов, для иннервации рук на шейно-верхнегрудном уровне, для ног - на пояснично-крестцовом, для мышц туловища и живота - на грудных сегментах. 15% волокон кортикоспинального тракта не переходит на противоположную сторону, а проходит в спинном мозге в передних столбах, обеспечивая двустороннюю иннервацию жизненно-важной мускулатуры. Периферический отдел пирамидного пути представлен передними корешками, сплетениями и периферическими нервами. Иннервация мышц идет на своей стороне. Исполнительный орган - поперечнополосатая мышца. Нарушение движений. При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона движения становятся совершенно невозможными - развивается паралич (плегия), при частичном их поражении происходит уменьшение объема и силы - парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич половины тела - гемиплегии, паралич рук - верхней параплегии, паралич ног - нижней параплегии, паралич всех четырех конечностей - тетраплегии. При поражении центрального, двигательного нейрона возникает центральный или спастический паралич, а при поражении периферического нейрона - периферический или вялый паралич. Центральный (спастический) паралич характеризуется гипертонией, гиперрефлексией и отсутствием атрофий. При поражении периферического отрезка двигательного пути развиваются двигательные расстройства в конечностях на стороне очага поражения, характеризующиеся гипотрофией, гипотонией, гипорефлексией или атрофией, атонией, арефлексией. Центральные параличи конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении - от передней центральной извилины до клеток переднего рога, т.е. в пределах первого нейрона. Периферические параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, сплетений и периферических нервов конечностей, т.е. в пределах второго нейрона. Смешанные (центральные и периферические) параличи наблюдаются при одновременном поражении центрального и периферического нейрона. Изучение двигательных функций начинают с осмотра больного (выявление атрофии, фасцикуляций), затем исследуют объем движений, мышечную силу, мышечный тонус, нормальные и патологические рефлексы, син-кинезии. Исследование объема активных движений производится путем оценки сгибания, разгибания, пронации и т.д. конечностей в различных суставах. В случае паралича выполнение задания невозможно, т.к. всякие активные движения мышц конечностей отсутствуют. Если имеется парез с ограничением объема активных движений, то выполнение задания возможно не в полной мере. Например, больной не сможет поднять руку или ногу до требуемого уровня. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое больной оказывает исследующему при попытке, например, разогнуть согнуть в локте руку, развести сведенные вместе пальцы т.п. Сила активных движений оценивается по 5-бальной системе. Небольшое снижение силы без ограничения объема активных движений (очень легкий парез) - 4 балла, снижение силы с небольшим ограничением объема активных движений (легкий парез) - 3 балла, выраженное снижение силы с ограничением объема активных движений (парез) - 2 балла, резко выраженное снижение силы с большим ограничением объема активных движений (глубокий парез) - I балл, полное отсутствие силы и активности движений (паралич) - 0 баллов. Если активные движения ограничены в каком-либо суставе, производят пассивные движения в этом суставе для исключения контрактуры. Проверяют мышечный тонус пассивными сгибательными, вращательными, приводящими и отводящими движениями в суставах поочередно справа и слева. Мышечный тонус - это определенная степень наблюдаемости в норме напряжения мышц. Повышение мышечного тонуса носит название мышечной гипертонии, отсутствие - атонии, снижение - гипотонии. В случае мышечной гипотонии врач не ощущает имеющегося в норме напряжения мышц, все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблы. При мышечной гипертонии наблюдается выраженное напряжение мышц. В отдельных случаях врач с трудом может преодолеть это напряжение. При центральных параличах тонус обычно повышен в какой-либо одной группе мышц конечностей - сгибателях на руках, разгибателях на ногах. По мере исследования мышечный тонус постепенно ослабевает (симптом складного ножа). Исследование рефлексов. Рефлекс - это основа деятельности всей нервной системы. Рефлексы разделяются на безусловные т.е. врожденные реакции организма на различные экстероцептивные и интероцептивные раздражения и условные т.е. новые временные связи, вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в результате индивидуального опыта каждого человека. Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного, вставочного и эфферентного. В ряде случаев импульс может переходить с афферентного нейрона непосредственно на эфферентный, т.е. рефлекторная дута в данном случае состоит только из двух нейронов. В зависимости от места вызывания рефлекса (рефлексогенной зоны) все безусловные рефлексы можно разделить на поверхностные, глубокие, дистантные и с внутренних органов. В свою очередь, поверхностные рефлексы разделяются на кожные и со слизистых оболочек; глубокие - на сухожильные, периостальные и суставные; дистантные - на световые, слуховые и обонятельные. Основное значение имеет исследование поверхностных и глубоких безусловных рефлексов, которые отличаются постоянством, рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения. При вызывании рефлексов врач не должен наносить раздражения слишком сильно. Рефлексы со слизистых оболочек с указанием рефлекторной дуги: 1. Корнеальный (РД V-VII ЧМН) 2. Конъюнктивальный (РД V-VII ЧМН) Глоточный (РД IХ-Х ЧМН) Небный (РД IХ-Х ЧМН) Анальный (РД S3-S5) Кожные рефлексы с указанием рефлекторной дуги: 1. Брюшные: а) верхний(РД Тh7-Тh8); б) средний (РД Th 9 - Th 10); в) нижний (РД Th 11 - Th 12). Кремастерный (РД l1 – L2). Подошвенный (РД L5 - S 1). Глубокие рефлексы. К ним относятся сухожильные, периосталъные рефлексы. Глубокие рефлексы вызываются ударом неврологического молотка по сухожилию или надкостнице. Удар молоточком наносится отрывисто, равномерно, точно по данному сухожилию. Непременное условие вызывания сухожильных и периостальных рефлексов - удобная поза больного с полным расслаблением всех мышц. В случаях, если не удается достичь расслабления мышц, могут быть использованы приемы отвлечения (больного просят считать, рассказать что-нибудь). Сухожильные рефлексы с указанием рефлексной дуги: 1. Бицилитальный (РД С5 - С6). Триципитальный (РД С6 - С7). Коленный (РД L2 - L4). 4. Ахиллов (РД S1- S2). Надкостничные (периостальные) рефлексы и суставные: Эти рефлексы появляются на первом году жизни. 1. Надбровный (РД V - VII ЧМН). Нижнечелюстной (мандибулярный), (РД III ветвь V ЧМН). Карпорадиальный (РД С5 - С8). Нарушения рефлексов. Анизорефлексия - это разность рефлексов на конечностях. Повышение или выпадение какого-либо рефлекса указывает на органическое поражение нервной системы. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов наблюдается при центральных параличах и парезах. Выпадение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов отмечается при периферических параличах или парезах. Общие усиления сухожильных и периостальных рефлексов может иметь функциональный характер (при неврозах). Клонусы - длительное сокращение какой-либо мышцы, возникающее вследствие растяжения ее сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов. По существу, всякий клонус - цепь сухожильных рефлексов, обусловленных непрерывным растяжением сухожилия. У части больных наблюдается не клонус, а клоноид - менее выраженная реакция, т.е. несколько (два-пять) ритмических затухающих колебательных движений. Патологические рефлексы: а) рефлексы разгибательной группы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера; б) рефлексы сгибательной группы: Россолимо верхний, нижний, Якобсона-Ласка, Бехтерева, Жуковского. Синкинезии - разнообразные содружественные движения, возникающие в парализованных или паретических конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне. Виды нарушений походки зависят от уровня поражения центрального пути: спастическая походка, гемипаретическая походка (поза Вернике -Манна), полиневритическая, «степпаж». Симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей 1. Поражение двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга вызывает центральные параличи на противоположной стороне тела. Здесь наблюдается моноплегический тип нарушения, т.е. преимущественное выпадение функций руки или ноги. При локализации в левом полушарии (у правшей) к параличу присоединяется часто моторная афазия. Раздражение двигательной проекционной области коры вызывает фокальные (джексоновские) двигательные эпилептические судорожные припадки, Поражение лучистого венца проявляется двигательными нарушениями в руке или ноге (с преимущественной локализацией того или другого). Поражение пирамидных волокон во внутренней капсуле вызывает центральную гемиплегию на противоположной стороне тела, там же центральный парез нижнего отдела мимической мускулатуры и языка, т. к. обычно поражается одновременно корково-ядерный путь. При очагах во внутренней капсуле особенно часто наблюдается поза Вернике-Манна. Одновременно проявляется гемианестезия и гемианопсия. Поражение пирамидного пути в мозговом стволе (продолговатый мозг, Варолиев мост, ножки мозга) дает центральную гемиплегию на противоположной стороне, т. к. пирамидные пути ниже, на границе со спинным мозгом, перекрещиваются. Обычно при этом вовлекаются в процесс ядра ЧМН, здесь расположенные. Это создает картину так называемого альтернирующего синдрома; на стороне очага - поражение тех или иных черепных нервов, на противоположной - центральная гемиплегия. Поражение передних рогов спинного мозга вызывает сегментарные периферические параличи и фибрилляции в пораженных мышцах. Поражение передних корешков спинного мозга (в равной мере двигательных черепных нервов) вызывает сегментарные периферические параличи и фасцикулярные подергивания в пораженных мышцах. Поражение бокового столба спинного мозга с проходящим в нем пирамидным пучком вызывает диффузный (книзу от уровня поражения) центральный паралич мускулатуры на стороне очага. Если процесс локализуется в грудном отделе, то наблюдается спастический паралич ноги; при поражении пирамидного пучка шейного утолщения - центральный паралич руки и ноги. Одновременно с названными двигательными, расстройствами при поражении бокового столба возникает утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела, 8. Поражение шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений дает также сочетание периферических параличей, болей и расстройств чувствительности, симптомы поражения исходящих из них периферических нервов (в определенной комбинации). 9. Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич в области мышц, иннервируемых соответствующим нервом, т.к. подавляющее большинство нервов являются смешанными, т.е. имеют не только двигательные, но и чувствительные волокна, то в данном случае, кроме паралича, наблюдаются также боли и расстройства чувствительности. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Сколько нейронов включает в себя пирамидный путь? Каковы анатомические составные периферического нейрона в кортико-спинальном пути? Какая возникает симптоматика при поражении переднего корешка? Какая возникает симптоматика при поражении переднего рога? Какая возникает симптоматика при поражении бокового канатика? Какая возникает симптоматика при поражении внутренней капсулы? Какая возникает симптоматика при поражении лучистого венца? Какая возникает симптоматика при поражении передней центральной извилины? Что возникает при раздражении передней извилины? Что возникает при поражении спинномозговаго корешка? 1. Тесты на опознание Снижается ли мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона? (Да) Повышается ли мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона? (Да) Появляются ли патологические рефлексы при поражении пирамидного пути? (Да) II. Тесты на различение 1.Выберите из перечисленных симптомов признаки поражения внутренней капсулы: а) гемипарез; б) гемианестезия; в) моноплегия (а, б). 2. Выберите из перечисленных симптомов признаки поражения периферического двигательного нейрона: а) гипотония мышц; б) спастический тонус; в) гипорефлексия; г) псевдогипертрофия; д) гипотрофия мышц (а, в, д). III. Тесты на классификацию 1. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) спастический тонус; б) клонусы стоп; в) гипотония мышц, г) отсутствие коленных и ахилловых рефлексов; д) парез нижних конечностей -характерны для поражения: 1) двусторонних, пирамидных путей в трудном отделе; 2) периферических нервов нижних конечностей Ответ: 1 - а, б, д; 2 - в, г, д. 2. Укажите, какие из перечисленных симптомов.: а) гемиплегия, б) поза Вернике-Манна, в) периферический парез руки, г) фибриллярные подергивания - характерны для поражения: 1) внутренней капсулы, 2) С5-С8 сегментов спинного мозга? Ответ: 1 -а, б; 2-в, г. ЗАДАЧИ Задача 1.У больной с нижним парапарезом определяются: в ногах спастический тонус, повышение сухожильных рефлексов, защитные рефлексы, рефлексы Бабинского; отсутствуют брюшные рефлексы. Какого характера парапарез? Где локализуется поражение? – Ответ:Центральный. Двустороннее поражение пирамидного пути на уровне грудного отдела спинного мозга. Задача 2.У больного - паралич правой руки со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, фибриллярными подергиваниями, гипотрофией мышц. Какого характера паралич? Где локализуется поражение? Ответ: Периферический паралич. Поражение периферического мотонейрона - клеток передних рогов спинного мозга С5-ТН-I справа. Задача 3.У больного в неврологическом статусе определяется тетрапарез, на руках - гипотрофии, гипотония мышц, отсутствие рефлексов; на ногах - спастичность мышц, высокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Какого характера парез? Где локализуется очаг? Ответ:Периферический парез рук и центральный - ног. На уровне С5-ТН-1 сегментов спинного мозга. |