Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Тема замятия: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ (I - VI пары) Методика проведения занятия Во вводном слове преподаватель знакомит студентов с темой, планом занятия и его целью. Следующим этапом проводится контроль знания студентами домашнего задания. С помощью устного опроса или контрольных вопросов выявляется уровень овладения студентами методов исследования, знания симптомов поражения и топической диагностики уровня нарушения функции черепных нервов. Студенты самостоятельно работают в палатах с больными; собирают анамнез и проводят неврологическое обследование. При разборе больных всей группой делается упор на овладение методами исследования черепных нервов, а также решаются вопросы топической диагностики. В конце занятия обсуждаются оставшиеся неясные фрагменты темы занятия, решаются диагностические и теоретические задачи. Подводится итог проведенного занятия и дается задание на дом. Содержание занятия В процессе занятия студенты должны ознакомиться со строением, уяснить функции черепных нервов и клинические признаки их поражения, научиться топической диагностике уровня поражения, освоить методы исследования черепных нервов. Двигательная функция мышц лица, глазных яблок, мягкого неба, глотки, голосовых связок и языка, а также чувствительность кожи лица и слизистых оболочек ротовой полости, полости носа, глотки и гортани обеспечиваются черепными нервами. Из двенадцати черепных нервов двигательными являются III, IV, VI, VII, XI, XII, чувствительными - I, II, VIII, смешанными - V, IX, X. Многие из них содержат вегетативные волокна (III, VII, XI, X). Два первых из черепных нервов по строению отличаются от других и представляют собой как бы части мозга, вынесенные на периферию. Другие десять нервов имеют общие черты со спинномозговыми нервами. В прецентральной извилине располагается, тело первого двигательного нейрона и отсюда начинается нисходящий двухнейронный гетеролатеральный путь. Аксоны центральных нейронов осуществляют надъядерный перекрест и оказываются в ядре соответствующего черепного нерва. Аксоны периферических нейронов достигают рабочего органа - скелетной мышцы. Чувствительные черепные нервы имеют трехнейронное строение. Первый нейрон располагается в ганглии соответствующего черепного нерва, второй - в чувствительном ядре, третий - в вентролатеральном ядре зрительного бугра. Аксоны последнего нейрона оканчиваются в нижних отделах задней центральной извилины. Обонятельный нерв (I). Обонятельный анализатор включает три нейрона и имеет многочисленные связи с различными образованиями мозга. Первый нейрон начинается в слизистой передних отделов верхнего носового хода биполярными клетками. Аксоны этих клеток образуют обонятельные нити, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки в полость черепа и оканчиваются у клеток обонятельной луковицы, расположенной на основании лобной доли. От луковицы начинаются вторые нейроны, аксоны которых составляют обонятельный тракт и заканчиваются в обонятельном треугольнике и первичных центрах, расположенных в переднем продырявленном веществе, и прозрачной перегородке. Аксоны располагающихся здесь третьих нейронов направляются над и под мозолистым телом к гиппокамповой и грушевидной извилинам крючка своей и противоположной стороны, а также к сосцевидным телам. Oт них связи идут к таламусу, покрышке среднего мозга, ретикулярной формации. Небольшое количество волокон обонятельного анализатора содержится в тройничном нерве. Их рецепторы, расположенные в нижних отделах слизистой оболочки носа, раздражаются резкими запахами. Исследование обонятельной функции путем опознания специального набора пахучих веществ носит название ольфактометрии. Запах резче определяется при вдыхании пахучего вещества в обе ноздри, чем в одну. Необходимо учитывать и тот факт, что левая ноздря воспринимает запах лучше, чем правая. Восприятие запахов нужно исследовать при спокойном дыхании и слегка заметных нюхательных движениях при закрытом рте и глазах (желательно). Обычно при практической работе больному дают понюхать различные пахучие вещества раздельно каждой половиной носа: мятные капли, мыло, камфору, валериановые капли и т. д. Нарушение восприятия пахучих веществ всегда наблюдается на стороне патологического очага. Они могут наблюдаться при ринитах, атрофических процессах слизистой оболочки носа, некоторых отравлениях, а также при поражении обонятельных нитей, луковиц или трактов при патологических процессах на основании лобной доли мозга в передней черепной ямке. Настораживать в этом плане исследователя должна, односторонняя аносмия. Понижение обоняния может наблюдаться при невралгии тройничного нерва. При одновременном поражении височной доли и диэнцефальной области возникает обонятельная гиперпатия - повышение порога восприятия пахучего вещества, сопровождающееся болезненно неприятным оттенком, длительным обонятельным последействием и нестойкой, но резко выраженной вегетативной дисфункцией. Извращения в восприятии пахучих веществ иногда наблюдаются при поражении коркового отдела обонятельного анализатора, в височной доле. При локализации патологического процесса в области крючка гиппокампа может возникать обонятельная агнозия. Раздражение височной доли может проявляться обонятельными галлюцинациями, чаще неприятного свойства. Они могут являться аурой эпилептического припадка. Зрительный нерв. В сетчатке заложена система из трех нейронов зрительного пути: слой палочек и колбочек, биполярных и ганглиозных клеток. Аксоны клеток ганглиозного слоя образуют зрительный нерв, который идет до зрительного перекреста (хиазмы). В дальнейшем участок зрительного пути от хиазмы до латерального коленчатого тела называют зрительным трактом. Четвертый нейрон располагается в латеральном коленчатом теле и подушке таламуса. Аксоны четвертого нейрона образуют зрительную лучистость и оканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли: в правом зрительном тракте идут волокна от правых половин каждой сетчатки, в левом - от левых. Верхняя половина сетчатки проецируется по всему зрительному пути сверху, а нижняя - снизу. Проводники от верхней половины сетчатки оканчиваются в области клина, а от нижней - в области язычной извилины. Волокна зрительного тракта направляются из верхних холмиков пластинки крыши среднего мозга к ядрам III пары черепных нервов как своей, так и противоположной стороны. Они составляют афферентную часть дуги зрачкового рефлекса на свет. Исследование функции зрительного нерва Исследование остроты зрения проводится отдельно от каждого глаза в отдельности с помощью таблиц Головина-Сивцева, составленных из 12 рядов букв или других знаков убывания величины (омнотипов). Если острота зрения у больного ниже 0,1, проверку ее проводят с помощью набора черных пластинок с нанесенными на них белыми полосами. В процессе исследования важно дифференцировать снижение зрительных функций, вызванное поражением зрительных нервов с расстройством зрения, связанного с патологией преломляющих сред глаза и т. д. Важно также выяснить характер утраты зрения: внезапное или постепенное, одно или двустороннее. Исследование цветоощущения проводится чаще всего с помощью специальных полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина. Каждую тaблицy поочередно показывают больному в течение 5 с. с расстояния 0,5 – 1 м. Для более точного исследования сохранности цветового восприятия используют аномалоскопы. Нарушения цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными. Последние возникают при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и некоторых поражениях головного мозга. Исследование полей зрения – периметрия. Для исследования используют проекционный периметр с диафрагмой и светофильтрами, что позволят провести как качественную, так и количественную периметрию (кванититативную). Обычную периметрию при необходимости дополняют кампиметрией – исследованием полей зрения путем проекции его на плоскость. Изменения полей зрения могут быть очаговыми в виде неправильной формы ограниченных выпадений отдельных участков внутри поля зрения - скотомы, либо в виде квадрантного выпадения полей зрения, либо в виде различного типа гемианопсий, либо концентрического сужения. Гетеронимные гемианопсии возникают при поражении хиазмы: битемпоральная при поражении медиальных (перекрещенных) пучков хиазмы, биназальная - при поражении наружных (неперекрещенных) пучков хиазмы. Поражение глубинных отделов теменной доли или клина затылочной доли мозга вызывает нижнеквадрантную, а поражение язычной извилины, затылочной либо височной доли - верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию. Офтальмоскопия глазного дна обычно производится нейроокулистом. Диагностическое значение для невропатолога имеет застой и атрофия диска зрительного нерва, клиника ретробульбарного неврита, сосудистые изменения глазного дна. Различают начальную, выраженную и резко выраженную стадии застоя диска зрительного нерва. Начальные застойные явления могут развиваться через 3 суток, а выраженные - через 6-10 дней. Длительные застойные явления могут привести к вторичной атрофии ДЗН. Причина застоя - повышение внутричерепного давления вследствие самых разнообразных причин. Различные патологические процессы в зрительном нерве (сдавление, воспаление) могут приводить к первичной атрофии зрительного нерва. Сочетание первичной атрофии диска зрительного нерва на одном глазу с застойным диском на другом - с-м Фостера-Кеннеди, который свидетельствует об опухоли, локализующейся в передней черепной ямке, на базисе лобной доли на стороне атрофии ДЗН. Первичная атрофия дисков зрительных нервов с преимущественным поражением височных отделов характерна для демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Концентрическое сужение полей зрения при медленно прогрессирующей атрофии дисков зрительных нервов на фоне ангиопатии сетчатки говорит о сосудистой природе поражения головного мозга. Битемпоральная, реже биназальная гемианопсия указывает на процесс в области хиазмы, что характерно для опухолей гипофиза, а во втором случае - для аневризм внутренней сонной артерии или ее ветвей. Глазодвигательные нервы. Методы исследования. Изучение функций глазодвигательных нервов начинаем с осмотра глазных щелей и зрачков. В норме зрачки округлой формы и при обычном комнатном освещении их диаметр находится в границах 2-6 мм. Реакция зрачка на свет исследуется отдельно в правом и левом глазу. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Исследование объема глазных яблок, аккомодации и конвергенции начинают, попросив больного фиксировать взгляд на молоточке или пальце исследующего, удаленном от него на расстояние 25-30 см. Сначала медленно приближаются схождение глазных яблок и сужение зрачков. Далее просят больного посмотреть на молоток, а затем перевести взгляд на отдаленный предмет. Зрачки при этом расширяются, а при взгляде вновь на молоточек сузятся. Это реакция на аккомодацию. Конвергенция - сведение глазных яблок осуществляется мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов: глазодвигательным (Ш), блоковидным (IV), отводящим (VI). Корковые центры движений глаз заложены в моторной зоне коры - нижней части прецентральной извилины, а также в корковых центрах взора - адверсивных полях лобной, затылочной и височной долей. Глазодвигательный нерв (III). Иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу. К ним подходят аксоны мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра, заложенные в покрышке ножек мозга. Особенностью строения ядра является то, что аксоны клеток, которые идут к медиальной прямой мышце, сразу же переходят на противоположную сторону. Эта анатомическая деталь позволяет в клинике отличить поражение ядра черепного нерва от поражения его корешка. В первом случае на стороне очага будут парализованы все мышцы, кроме медиальной прямой, а не противоположной стороне изолированно выключится функция только медиальной прямой мышцы. Верхняя прямая мышца, и мышца, поднимающая верхнее веко, получает волокна от обоих ядер глазодвигательных нервов. Кроме соматических двигательных ядер, нерв имеет два вегетативных парасимпатических ядра - добавочные ядра (Вестфаля-Эдингера) и непарное заднее центральное ядро (Перлиа). Аксоны клеток первого ядра иннервируют мышцу, суживающую зрачок, второго - ресничную мышцу. При поражении этих ядер развивается мидриаз, утрачивается реакция на свет и наступает паралич аккомодации. Таким образом, поражение ядер и корешка глазодвигательного нерва проявляется опущением века (птоз), расходящимся косоглазием, диплопией, ограничением движений глазного яблока вверх, внутрь, частично вниз. Парез внутренних прямых мышц обусловливает возникновение двоения предметов в горизонтальной плоскости. Диплопия отчетливее выявляется при закрывании красным стеклом одного глаза обследуемого: он будет видеть два предмета, один из которых будет окрашен в красный цвет. Блоковидный нерв (IV). Ядро располагается на уровне нижнего двухолмия в покрышке среднего мозга. Аксоны перекрещиваются в переднем мозговом парусе. Образованный ими нерв иннервирует только одну мышцу-верхнюю косую. Поражение ядра и корешка этого нерва проявляется нерезким сходящимся косоглазием с легким отклонением косящего глаза кверху, ограничением движения глазного яблока вниз и кнаружи и двоением, которые обнаруживаются только при взгляде вниз и кнутри, например, во время спуска по лестнице. Характерен с-м Бельшовского: при наклоне головы несколько назад и к плечу в сторону пораженного нерва косоглазие становится особенно заметным, а двоение усиливается. Необходимо помнить, что поражение блоковидного нерва до его перекреста в мозговом парусе проявляется параличом верхней косой мышцы на противоположной стороне, а поражение ствола - на стороне его повреждения. Наиболее часто поражение блоковидного нерва наблюдается при очаге в области сильвиева водопада или верхней глазничной щели. Отводящий нерв (VI). Ядро расположено в покрышке моста на уровне среднего отдела ромбовидной ямки. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза. При поражении этого нерва возникает сходящееся косоглазие, глазное яблоко невозможно произвольно отвести кнаружи, возникает диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва. Двоящиеся предметы находятся в одной горизонтальной плоскости. При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия. Если нарушается функция только наружных мышц, возникает наружная офтальмоплегия; при выключении функции внутренних мышц глаза - внутренняя офтальмоплегия. В клинике одновременное поражение III, IV, VI и первой ветви V нервов носит название синдрома сфеноидальной щели и проявляется полной односторонней офтальмоплегией, болями в глазу и лобной области, анестезией этой зоны. Причиной возникновения синдрома являются патологические процессы в области верхней глазничной щели. Сходный симптомокомплекс развивается при опухолях и аневризмах, локализованных вблизи стенки пещеристого синуса. При нарушении симпатической иннервации глаза развивается синдром Горнера - сочетание птоза, миоза и ангидроза одноименной половины лица. Энофтальм, как правило, выражен слабо или отсутствует. Синдром чаще возникает при поражении шейного отдела симпатического ствола. При раздражении симпатических глазозрачковых путей возникает обратный симптомокомплекс - синдром Пурфюр дю Пти. При патологических процессах, локализующихся в области верхнего двухолмия возникает синдром Аргайля-Робертсона - отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию. Чаще всего синдром развивается при нейросифилисе. Обратный синдром Аргайля-Робертсона патогномоничен для эпидемического энцефалита. Нарушение содружественных движений глазных яблок При поражении лобного адверсивного поля развивается паралич взора в противоположную сторону - «больной смотрит на очаг». При раздражении коры данной области возникают судороги взора в противоположную сторону от очага сторону. Если страдает n. paraabducens - стволовое ядро, которое регулирует содружественные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости через систему медиального продольного пучка, то возникает парез взора в сторону очага - «больной отворачивается от очага». Система медиального продольного пучка объединяет ядра глазодвигательных нервов между собой и центром, обеспечивающим содружественные движения глазных яблок по вертикали (ядра Даркшевича, Кахаля), горизонтали (мостовой центра взора), вестибулярными ядрами и сегментами спинного мозга. Функция медиального продольного пучка сводится к регуляции сочетанных движений глазных яблок, их установки при поворотах головы и изменениях центра тяжести. При поражении медиального продольного пучка развивается синдром Парино (парез взора вверх и вниз), Гертвига-Мажанди (разное стояние глазных яблок по вертикали). Тройничный нерв (V). Является смешанным, преимущественно чувствительным нервом. Первые нейроны чувствительной части V нерва находятся в полулунном узле, который расположен на передней поверхности пирамиды височной кости в специальном расщеплении ТМО - тригеминальной полости. Вентромедиальную часть узла и проксимальные корешковые волокна от проходящей ниже внутренней сонной артерии и задней части каверзного синуса отделяет тонкая костная пластинка, формирующая дно тригеминального вдавливания. Иногда этот участок кости каротидного канала отсутствует, и тогда вышеперечисленные анатомические образования тесно прилежат друг к другу в области второй и третьей ветвей тройничного нерва. Это может играть определенную роль в происхождении тригеминальной невралгии и объясняет преимущественное вовлечение в болевые пароксизмы третьей и второй ветвей. Дендриты клеток полулунного узла собирают информацию в составе трех основных ветвей нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной. Все они иннервируют твердую мозговую оболочку, полости лицевого скелета, слизистую глаза, носа и рта, кожу лба, лица и волосистой части головы до венечного отростка, зубы верхней и нижней челюсти. Импульсы от рецепторов зон иннервации тройничного нерва передаются по дендритам, я затем и по аксонам клеток полулунного ганглия, которые составляют чувствительный корешок нерва. Листки ТМО, образующие полость (дивертикул-полости Меккеля), где находится полулунный узел, продолжаются в виде щели до основания мозга. В этой щели из средней в заднюю черепную ямку к стволу мозга, направляется чувствительный корешок тройничного нерва. Группа чувствительных ядер (для пути поверхностной чувствительности) занимает всю протяженность ствола от среднего мозга до IV шейного сегмента спинного мозга. Здесь заканчиваются первые нейроны поверхностной чувствительности. Волокна, несущие поверхностную чувствительность oт самых латеральных частей лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а волокна медиальных отделов последовательно оканчиваются в ростральной части ядра. Мостовое чувствительное ядро (n. termimalis) принимает информацию от первых нейронов глубокой чувствительности. Мезенцефалическое ядро собирает проприонептивную чувствительность от жевательной мускулатуры. Аксоны вторых нейронов заканчиваются в вентролатеральном ядре таламуса противоположной стороны. Аксоны третьих нейронов проходят через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы и оканчиваются в постцентральной извилине. Двигательная часть тройничного нерва. Корковая моторная зона для мышц, обеспечивающих движение нижней челюсти, находится в латеральных отделах прецентральной извилины. Этот участок в силу своей функциональной важности занимает большую территорию коры. Аксоны 1-го нейрона оканчиваются на двигательном ядре V черепного нерва своей и противоположной стороны. Оно проецируется на ромбовидную ямку на уровне моста и иннервирует височную, жевательную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, обеспечивающие акт жевания. Помимо соматически двигательных и чувствительных, в тройничном нерве проходят также вегетативные (секреторные) волокна. К ветвям глазничного нерва присоединяются постганглионарные волокна от ресничного нерва и его ветвей идут волокна из крылонебного узла. Нижнечелюстной нерв в своем составе несет ветви от ушного узла. В совокупности эти волокна дают секреторную иннервацию слюнным железам, слизистым железам полости носа, слезной железе. |