Общая невра. Заболеваний нервной системы
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
13. Эхоэнцефалография - метод ультразвукового исследования головного мозга. Он основан на свойствах ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. Отражающими ультразвук структурами головы являются мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, интерфазы: мозговое вещество - ликвор, эпифиз - ликвор, сосудистые сплетения. Сигналы от срединных структур (стенки III желудочка, прозрачная перегородка, эпифиз) по амплитуде превышают все остальные и формируют срединное (М) ЭХО. С помощью ЭХО-ЭГ удается достаточно точно установить величину смешения от средней линии указанных медиально расположенных структур головного мозга и на основании этого дать заключение о наличии в полости черепа объемного процесса (опухолей, суб- и эпидуральных гематом, абсцессов, инородных тел), выявить признаки гидроцефалии. Допустимые отклонения от средней линии в норме 0,5 мм. Смещение на 0,6 - 2 мм указывает на патологию, а смещение более чем на 5 мм практически во всех случаях обусловлено супратенториальным объемным процессом, В случае гидроцефалии М-ЭХО имеет более широкое основание (5-6 мм) и расщепленный зубец. При опухолях мозга, помимо смещения М-ЭХО, могут регистрироваться эхосигналы непосредственно от ткани опухоли. Самое большое смещение вызывают злокачественные опухоли. 14. Нейроофтальмологическое исследование - включает анамнез жалоб больного, наружный осмотр глаза, исследование зрачковых реакций, остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, глазодвигательных функции, офтальмоскопию глазного дна. Наружный осмотр глаза. Обращают внимание на положение век. Опущение верхнего века - птоз может быть врожденным и приобретенным (при миастении, поражении глазодвигательного нерва, миопатии). Признаком периферического паралича лицевого нерва является лагоф-тальм. Экзофтальм может быть обусловлен опухолями орбиты, зрительного нерва, наблюдаться при опухолях головного мозга, (менингиомы крыльев основной кости), при тромбозе кавернозного синуса. Злокачественный экзофтальм - при поражении диэнцефальной области. При разрыве внутренней сонной артерии в месте ее прохождения через пещеристую пазуху появляется пульсирующий экзофтальм (каротидно-кавернозное соустье). При выпадении симпатической иннервации глаза появляется синдром Горнера (частичный птоз, паралитический миоз, энофтальм). Причинами его возникновения могут быть: поражение спинного мозга на уровне С8 – Д1 опухоль, размягчение, кровоизлияние) и соответственно их корешков, поражение постганглионарных симпатических волокон. Расстройство двигательного аппарата глаз могут быть обусловлены нарушением функции отдельных или всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI) вследствие поражения их ядер или корешков в области основания черепа ( кавернозного синуса, верхней глазничной щели). Содружественные движения глазных яблок расстраиваются при поражении центров взора (коркового и стволового) и системы заднего продольного пучка. Исследование зрачков и зрачковых реакции. Обращают внимание на величину, форму, равновеликость, способность реагировать на свет, аккомодацию и конвергенцию. Зрачковые реакции чаще всего нарушаются при опухолях среднего мозга и шишковидной железы. При нейросифилисе типичен с. Арджил-Робертсона. Исследование остроты зрения. Зрение снижается при аномалиях рефракции, помутнении преломляющих сред глаза, очаговых изменениях сетчатки, при ретробульбарном неврите, атрофии зрительного нерва любой этиологии. Преходящая слепота характерна для спазма сосудов головного мозга. Слепота на один глаз в сочетании с контрлатеральной гемиплегией - признак стеноза внутренней сонной артерии. Исследование полей зрения. Поле зрения исследуется с помощью пери-метра, изменения полей зрения могут быть очаговыми в виде неправильной формы выпадений отдельных участков внутри поля зрения (скотомы), быть суженными по периферии (концентрическое сужение полей зрения) или локализоваться в одной половине поля зрения (гемианопсия). Скотомы возникают при заболевании зрительных нервов, зрительного перекреста, канатиков, корковых центров зрения. Концентрическое сужение возможно при атрофии зрительного нерва, полиневритах. Гемианопсии делятся на гомонимные и гегеронимные (биназальные и би-темпоральные). По характеру выпадения полей зрения можно достаточно точно судить о локализации очага. Битемморальная гемианопсия (в сочетании с первичной атрофией зрительного нерва) указывает на поражение перекрещенных волокон зрительного нерва в области хиазмы (опухоли гипофиза, бугорка турецкого седла, глиомы хиазмы, оптикохиазмальные арахноидиты). Биназальная гемианопсия указывает на поражение неперекрещенных волокон зрительного нерва (аневризма внутренней сонной артерии), Гомонимная гемианопсия указывает на поражение зрительного пути выше хиазмы (тракт, латеральное коленчатое тело, лучистость, центры зрения в затылочной доле мозга). Глазное дно. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление застойных дисков зрительного нерва, что характерно при повышенном внутричерепном давлении (при опухолях, абсцессах, гидроцефалии, воспалительных заболеваниях). Чаше бывают двусторонними. Длительные застойные изменения постепенно могут привести к атрофии зрительного нерва. При ряде заболеваний воспалительного (менингоэнцефалиты, оптико-миелиты, оптикохиазмальный арахноидит) и демиелинизирующего характера (рассеянный склероз) может развиться нейропатия зрительного нерва. Различные патологические процессы в зрительном нерве (сдавление, повреждение, воспалительные изменения, отек), заболевания головного мозга (опухоли, абсцессы, менингиты) могут приводить, к атрофии зрительного нерва, Сочетание первичной атрофии диска зрительного нерва на одном глазу (на стороне объемного процесса) с застойным диском на другом - синдром Фостера-Кенеди - свидетельствует об опухоли в области передней черепной ямки на основании лобной доли. При гипертонической болезни на глазном дне выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки. При переходе болезни в фазу органических изменений на сетчатке обнаруживаются признаки ангиосклероза, выявляется симптомы «медной» и «серебряной» проволоки. 15. Исследование спинномозговой жидкости. С диагностической и лечебной целью ликвор получают с помощью поясничной, субокципитальной и вентрикулярной пункции. Наиболее часто используется люмбальная пункция, как наиболее простая, безопасная и доступная манипуляция. Абсолютными противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются инфекционные процессы в поясничной области (мягкие ткани, эпидуральный абсцесс), Относительными противопоказаниями являются объемный процесс головного мозга, локализующий в височной доле, в задней черепной ямке, внутричерепная гипертензия, коагулопатии, тромбоцитопения и другие состояния, предрасполагающие к местным геморрагическим осложнениям. При нарушении сознания необходимо исследовать глазное дно или отдать предпочтение КТ. При люмбальной пункции извлекают нужное количество жидкости, одновременно измеряют ликворное давление. В положении лежа у здорового человека оно равно 100-180 мм водного столба. При ряде патологических состояний давление ликвора может понижаться, но чаще оно бывает повышенным (при гипертензии, отеке мозга, венозном застое). Существует тесная связь между ликворным и венозным давлением. На этом основании ликвородинамические пробы (Стуккея, Квеккенштедта, Пуссепа) позволяют оценить проходимость подпаутинного пространства. Блок может создаться опухолью, грыжей межпозвонкового диска, костным сдавлением при переломах позвонков, воспалительным процессом. Важно изучить физические свойства ликвора. Ксантохромия наблюдается при субарахноидадьных кровоизлияниях; мутный зеленовато-желтый ликвор - при гнойных менингитах, прорывах гноя из абсцесса в подпаутинное пространство. Ликвор из кист имеет янтарно-желтый цвет. Важное диагностическое значение имеет изучение клеточного состава ликвора и белка. Для облегчения диагностики принято выделять ликворные синдромы: 1. клеточно-белковая диссоциация (при менингитах, менингоэнцефалитах и других воспалительных заболеваниях); 2. белково-клеточная диссоциация, наблюдающаяся при процессах, приводящих к застою в головном мозге и его оболочках, к нарушению ликворообращения (опухоли головного и спинного мозга, спинальные арахноидиты); 3. синдром глобулино-коллоидной диссоциации (характерен для рассеянного склероза). Исключительное значение исследование ликвора имеет для выявления таких заболеваний, как воспалительные заболевания в оболочках и веществе мозга, опухоли, травмы, полинейропатии, радикулит; субарахноидальные кровоизлияния. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Чем отличается нейрохирургические от нейрофизиологических методов дополнительного исследования? Что дает обзорная краниография? Что дает обзорная спондилография? Что такое ЭХО-ЭГ? Что дают данные ЭХО-ЭГ? 6 Что такое ЭЭГ? Что такое УЗДГ? Помогает ли исследование глазного дна для постановки топического диагноза? 9. Что такое пневмоэнцефалографня? 10. Что такое вентрикулография? 11. Чем отличается пневмоэннцефалография от вентрикулографии? Какие имеются противопоказания для пневмоэннцефалографии? Что такое миелография? Какая может быть миелография? Что дает контрастное исследование сосудов головного мозга? Что такое субокципитальная пункция? Для чего используется субокципитальная пункция? Что такое люмбальная пункция? 19!' Есть ли противопоказания для проведения люмбальной пункции? Для чего используется люмбальная пункция? Что такое КТ? Каковы преимущества КТ перед рутинными методами исследования? Что такое МРТ? Принципиальное отличие МРТ и КТ. 1 Тесты на опознание Можно ли в нейрохирургии обойтись без дополнительных методов исследования? (нет) Должен ли врач широкого профиля расшифровать обзорные рентгеновские снимки? (да) Может ли врач широкого профиля пользоваться ЭХО-энцефалографом? (да) Показана ли люмбальная пункция при подозрении на объемное образование, локализующееся в области задней черепной ямки? (нет) Показана ли ангиография в диагностике аневризм сосудов головного мозга? (да) Показана ли люмбальная пункция при перидуральном абсцессе? (нет) 7. Показана ли ЭЭГ при эпилепсии? (да) II. Тесты на различение 1. Когда используется церебральная ангиография? а) опухоли головного мозга; б) внутричерепные гематомы; в) опухоли спинного мозга; г) церебральный арахноидит; д) аневризмы сосудов мозга. Ответы: д. 2. Для чего используется люмбальная пункция? а) пневмоэнцефалогра-фия; б) миелография; в) измерение ликворного давления; г) вентрикулография; д) проведение ликвородинамических проб. Ответы: а, б, в, д. 3. Для чего используется обзорная краниография? а) диагностика опухолей головного мозга; б), диагностика сосудистых поражений; в) диагностики врожденной патологии черепа. Ответы: а, б. 4. При каких заболеваниях используется перидурография? а) опухоли, головного мозга; б) опухоли спинного мозга; в) грыжи межпозвоночных дисков; г) спинальный арахноидит; д) переломы позвоночника. Ответы: б, в, г, д. III. Тесты на классификацию 1. При каких из перечисленных заболеваний: а) опухоли головного мозга; б) опухоли спинного мозга; в) аневризмы мозга; г) грыжи межпозвоночных дисков; д) травмы позвоночника - используются 1) церебральная ангиография; 2) миелография. Ответы: 1 - а, в; 2 - б, г, д. 2. При какой локализации опухолей головного мозга: а) лобной доли; б) теменной доли; в) височной доли; г) затылочной доли; д) задней черепной ямки - люмбальная пункция 1) показана; 2) противопоказана. Ответы: 1 - а, б, г; 2 - в, д. 3. При каких заболеваниях: а) опухоль головного мозга; б) аневризмы сосудов головного мозга; в) церебральный арахноидит; г) врожденные уродства черепа; д) переломы черепа; е) внутричерепные гематомы - обзорная краниография оказывается I) достаточным исследованием; 2) недостаточным диагностическим исследованием. Ответы: 1 - г, д; 2 - а, б, в, е. ЗАДАЧИ Задача I. Два дня назад у больной была черепно-мозговая травма. В настоящее время больную беспокоит головная боль, тошнота. В неврологическом статусе: выраженные менингеальные знаки и легкий правосторонний гемисиндром. На обзорных краниограммах патологии не выявлено. Какое дополнительное исследование показано этой больной? Ответ: КТ. Задача 2. У больной Ф. 7 дней назад была черепно-мозговая травма, было кровотечение из правого уха. Вчера у больной наступило ухудшение: появилась сильная головная боль, тошнота, рвота, поднялась температура. В неврологическом статусе: выраженные менингеальные знаки. На R-граммах черепа определяется перелом правой пирамидки височной кости. Какое дополнительное исследование надо провести больной? Ответ: 1) исследование глазного дна; 2) люмбальная пункция. Задача 3. Больной В.; 29 лет, жалуется на периодически возникающие судороги в правых конечностях, возникшие впервые два года назад. В неврологическом статусе: легкий левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Какое необходимо дополнительное исследование, чтобы исключить опухоль головного мозга? Ответ: К Т или МРТ. Задача 4.У больного А., 17 лет рентгенологически был выявлен ком-прессионцыи перелом X грудного позвонка (травма 3 недели назад). В неврологическом статусе: нижний вялый парапарез, анестезия с уровня IX грудного сегмента, тазовые нарушения. Какие нужны дополнительные исследования для решения вопроса об оперативном лечении? Ответ:1) люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб и последующая миелография или 2) МРТ. Задача 5. У больного с черепно-мозговой травмой, которая произошла 10 дней назад, наступило ухудшение: появилась головная боль, тошнота, рвота, было два эпилептических припадка. В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез, двусторонние патологические стопные знаки, легкие менингеальные знаки. Какие необходимы дополнительные исследования, чтобы исключить внутричерепную гематому? Ответ: КТ, МРТ. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Учебно-методическое пособие ЛР № 020326 от 20 января 1997 г. Сдано в набор 02.03.16. Подписано в печать 01.03.16 Формат 60x90 1/16 Бумага типог. № 1. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл.печ.л. 4,5 Уч.-изд.л. 4,7. Заказ 2099. Тираж 100. Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310 |