Патфиз. Задача 1 (экзаменационная)
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
ТЕМА 14. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА. Задача № 6 (экзаменационная) Через три года после удаления молочной железы по поводу рака у женщины обнаружили метастаз в позвоночнике, который был излечен введением противоопухолевых препаратов (цитостатиков), однако через два года снова был выявлен новый метастаз в ребре, и эти препараты уже не были эффективны. Гистологические клетки в новом очаге метастазирования значительно отличались от первоначальной опухоли, они утратили все признаки дифференцировки. Вопросы: 1. Объяснить механизм опухолевой прогрессии. Ответ: 3-ая стадия канцерогенезеа - прогрессия - наряду с увеличением массы опухоли она постоянно приобретает новые свойства, «озлокачествляется».  Клональная гетерогенность опухоли развивается из-за генетической нестабильности опухолевой клетки. 2. Предположите, почему противоопухолевые препараты были не эффективны для лечения метастазов. Ответ: Цитостатики повреждают все быстро делящиеся клетки — любые злокачественные и нормальные клетки крови, костного мозга и половых желез. Со временем клеточные клоны вырабатывают устойчивость к цитостатикам, снижая результативность химиотерапии. 3. Дайте определение понятия «таргетная терапия». Ответ: Таргетная терапия / «молекулярно-прицельная» – современный метод медикаментозного лечения с использованием препаратов, прицельно воздействующих на определённые клеточные мишени (рецепторы, внутриклеточные ферменты, сигнальные пути) раковых клеток и мало влияющих на жизнедеятельность нормальных клеток. Задача № 8 (экзаменационная) У больного с диагнозом рак желудка через месяц после перенесенной операции было обнаружено увеличение в крови раково эмбрионального белка. Вопросы: 1. Предположите, о чем могут свидетельствовать эти результаты. Ответ: Рецидив опухоли. Неотъемлимые свойства злокачественной опухоли: инфильтративный рост, метастазирование, кахексия, рецедивирование. 2. Дайте определение понятия «опухолевые маркеры», их виды, значение для клиники. Ответ: Опухолевые маркеры – специфические вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности опухоли, или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживаются в биологических жидкостях (крови, моче) онкобольных. Маркёры, продуцируемые опухолью: 1) Онкофетальные протеины Раково-эмбриональный антиген (Carcinoembryonic antigen, cEA) - продукция повышается при раке толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы, легкого. α-фетопротеин (Alpha fetoprotein, AFP) - продукция повышается при гепатоцеллюлярном раке. 2) Гормоны Хорионический гонадотропин (Horionic gonadotropin, HCG). Адренокортикотропный гормон (Adrenocorticotropic hormone, ACTH) – продукция может повышаться при раке легкого. 3) Другие Иммуноглобулины (например, белок Бенс-Джонса). Простатический специфический антиген (Prostate-specific antigen, PSA). Маркёры, ассоциированные с опухолью: 1) Белки острой фазы воспаления (церрулоплазмин, гаптоглобин, α2-глобулины, С-реактивный белок) – повышение продукции связано со стимуляцией ростовыми факторами, секретируемыми опухолями, или вторичным воспалением. 2) Нормальные энзимы в высоких концентрациях (лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК)). 3) Гормоны - Адренокортикотропный гормон (Adrenocorticotropic hormone, ACTH). ТЕМА 16. ПАТОЛОГИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. САХАРНЫЕ ДИАБЕТЫ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Задача №5 (экзаменационная) Пациент обратился к врачу с жалобами на жажду, сухость во рту, полиурию. При обследовании уровень глюкозы в крови натощак – 8,3 (в норме – 3,3-5,5 ммоль/л). Уровень С-пептида – 0,15 нмоль/л (в норме – 0,26-0,63 нмоль/л); инсулина – 14,5 пмоль/л (в норме – 20-35 пмоль/л). Вопросы: 1. Назовите заболевание, для которого характерны описанные симптомы. Ответ: I тип СД юношеский, инсулинзависимый, основное звено: недостаток инсулина (абсолютный). Уровень С-пептида снижен. Инсулин снижен. ИНСУЛИН гипогликемический (анаболический) гормон из 2-х полипептидных цепей (А- и В), соединенные дисульфидными мостиками включает остатков 51 аминокислот синтез (В-клетки островков Лангенгарса поджелудочной железы): одноцепочечный предшественник – проинсулин (из препроинсулин) расщепление дипептидных связей образование инсулина и С-пептид 50% инсулина распадается в печени под действием инсулиназы (кратковременно в кровотоке, а с-пептид ничем не инактивируют). 2. Объяснить их происхождение. Ответ: Инсулина нет – нет утилизации глюкозы клетками (нарушена работа инсулин-зависимых ГЛЮТов) – гипергликемия – превышен почечный порог глюкозы 8,8 ммоль/л – глюкоза тянет за собой воду – полиурия – гиперосмолярная дегидратация – жажда (полидипсия). Задача №7 (экзаменационная) При обследовании у пациента М. 4 лет, было зарегистрировано: уровень глюкозы в крови натощак – 3,3 ммоль/л (норма – 3,3-5,5ммоль/л); уровень С-пептида – 0,29 нмоль/л (в норме – 0,26-0,63 нмоль/л); инсулина – 25,5 пмоль/л (в норме – 20-35 пмоль/л); глюкозурия – более 2%; фосфатурия и аминоацидурия. Вопросы: 1. Предположите заболевание, для которого характерны описанные симптомы. Ответ: ПОЧЕЧНЫЙ ДИАБЕТ (болезнь Фанкони, почечная глюкозурия) - ферментная тубулопатия в клетках почечных канальцев с нарушением реабсорбции: → фосфатов – хз, че будет… ну гипофосфатемия – рахит+фосфат в составе всяких ферментов. → аминокислот и бикарбонатов – избыток кислот или недостаток оснований+буфер бикарбонатный не будет работать - выделительный негазовый ацидоз. → глюкозы - глюкоза тянет за собой воду – полиурия – гиперосмолярная дегидратация – жажда (полидипсия) и сухость во рту (раздражение осморецепторов). Доп. Анализы: инсулин, С-пептид, толерантность к глюкозе при подтверждении DS будут в норме. Задача №11 (экзаменационная) Больная М., 40 лет, поступила в клинику в бессознательном состоянии. Объективно: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожа сухая, холодная, зрачки сужены, дыхание Куссмауля, реакция на болевые раздражители и рефлексы отсутствует. Анализ крови на глюкозу – 24,2 ммоль/л (в норме – 3,3-5,5 ммоль/л), рН – 7,3 (в норме – 7,35-7,44). Вопросы: 1. Предположите, какое состояние развилось у пациентки. Ответ: ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ. Более 22 мМоль/л. 2. Представьте патогенез данного состояния, зарегистрированных клинических и лабораторных признаков. Ответ: Образуются кетоновые тела и оксалоацетат из ЩУК , а ЩУК из пирувата, кетоновые тела смещают рН- ацидоз интоксикация организма кетоновыми телами. 1. СД I тип (юношеский, инсулинзависимый. основное звено: недостаток инсулина – абсолютный). 2. нет внутриклеточной глюкозы, блокируется транспорт глюкозы в инсулин-зависимые ткани (нарушена работа инсулин-зависимых ГЛЮТов). 3. энергодефицит включает резервные механизмы липолиз - избыток АКоА - идет не в ЦТК, а на синтез кетоновых тел протеинолиз - кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин), отн. мало глюкогенных аминокислот на глюконеогенез (глицин, серин, аланин, глутамин). 4. кетоацидоз при истощении щелочных резервов крови и интоксикация при поступление кетоновых тел в ЦНС (утилизируются клетками мозга, как альтернативный источник энергии). Задача №12 (экзаменационная) У пациента, находящегося в коматозном состоянии, были выявлены следующие лабораторные показатели: уровень глюкозы в крови – 55,5 ммоль/л (в норме – 3,3-5,5 ммоль/л); осмолярность плазмы – 360 мосм/л (в норме – 280-300 мосм/л); рН крови – 7,4 (в норме – 7,35-7,44); лактат крови – 1,3 ммоль/л (в норме – 0,4-1,4 ммоль/л). Вопросы: 1. Предположите, какое состояние возникло у пациента. Ответ: ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ. НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ. 2. Опишите возможные механизмы потери сознания. Ответ: 1. СД II тип (ювенильный, инсулиннезависимый. основное звено: дефект рецепторов к инсулину - относительный). 2. нет внутриклеточной глюкозы, блокируется транспорт глюкозы в инсулин-зависимые ткани (нарушена работа инсулин-зависимых ГЛЮТов) и тд. 3. гипергликемия. 4. превышен почечный порог глюкозы 8,8 ммоль/л. 5. глюкоза тянет за собой воду, высокое осмотическое давление первичной мочи препятствует обратному всасыванию воды в почечных канальцах. 6. полиурия, потеря H2O и электролитов (ионов Na+, K+, CI+, HCO3) повышение внутриклеточного осмотического давления для восстановление изоосмолярности. 7. компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. 8. гиперосмолярная дегидратация в тч головного мозга Задача №13 (экзаменационная) Пациент доставлен в клинику без сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает сахарным диабетом 1 типа. Уровень глюкозы в крови – 2,5 ммоль/л (норма – 3,3-5,5 ммоль/л); в моче глюкоза отсутствует; осмолярность плазмы крови – 285 мосм/л (в норме – 280-300 мосм/л); рН крови – 7,42 (в норме – 7,35-7,44); лактат крови – 1,2 ммоль/л (в норме – 0,9-1,7 ммоль/л). Вопросы: 1. Предположите, какое состояние возникло у пациента. Ответ: ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ, ИНСУЛИНОВАЯ. Менее 2,7 мМоль/л. У взрослого избыточность инсулина есть СД 1-го типа. 2. Опишите возможные механизмы потери сознания. Ответ: 1. СД I тип (юношеский, инсулинзависимый. основное звено: недостаток инсулина – абсолютный). 2. нет внутриклеточной глюкозы, блокируется транспорт глюкозы в инсулин-зависимые ткани (нарушена работа инсулин-зависимых ГЛЮТов) и тд. 3. передозировка при инъекции инсулина вся глюкоза сразу пойдет в инсулин-зависимые ткани (мышцы и жир, тк там ГЛЮТ 4). 4. гипогликемия <2.7 ммоль/л. 5. мозгу глюкозы не достанется (кстати, там ГЛЮТ 3,6 инсулиннезависимый, поэтому глюкоза в норме всегда потребяется мозгом). 6. нейрогликопения, т.е. дефицит субстратов (недостаточность церебрального биоокисления) – тканевая гипоксия. Задача №14 (экзаменационная) Больной по назначению врача длительное время принимал глюкокортикоиды. После отмены обнаружено снижение уровня сахара в крови натощак. Вопросы: 1. Предположите, имеется ли взаимосвязь зарегистрированной у пациента гипогликемии с приемом глюкокортикоидов. Ответ: Это ж контринсулярные гормоны. 2. Представьте механизм описанного нарушения углеводного обмена. Ответ: ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (стероидные гормоны - комплекс с рецептором - ядро - синтез РНКполимеразы - транскрипции мРНК): освобождают свободные аминокислоты (мобилизация белковых ресурсов). пермисивное действие к катехоламинам засчет ингибирования ФДЭ, МАО, КОМТ (предотвращают десенситизацию рецепторов). увеличение глюкозы (мобилизация энергетического ресурса): усиление глюконеогенеза (переводят глюкогенные аминокислоты в глюкозу) торможение синтеза белка пермиссивное действие к катехоламинамснижение проницаемости для глюкозы. противовоспалительное стабилизируют мембраны лизосом блокируют синтез фосфолипазнормализация повышенной проницаемости сосудовснижают выделение и синтез медиаторов воспаления. иммунодепрессивное угнетают фагоцитоз торможение синтеза антител (распад белков, репрессия транскрипции) активацию иммунокомпетентных клеток синтез прововоспалительных цитокинов. 3. Опишите другие осложнения, которые возможны при длительном приеме глюкокортикоидов. Ответ: ятрогенный сахарный диабет. атрофия коры надпочечников по ПООС. минералкортикоидная активность - задержка ионов натрия и воды, отеки (↑ реабсорбцию ↓ диурез). артериальная гипертензия (активация α-адренорецепторов сосудов→повышение ОЦК→спазм сосудов) • угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему по ПООС уменьшают продукцию АКТГ). язвенная болезнь? Угнетение фагоцитоза хеликобактера и регенерации слизистой. Задача №15 (экзаменационная) Обследуемый голодал в течение 10 дней (отсутствие пищи, неограниченный прием воды). Проводилось определение концентрации глюкозы в крови через 2 часа, 4 часа и 1, 2, … 10 сутки с момента исключения пищи. Концентрация глюкозы у обследуемого была в пределах нормы (3,3-5,5 ммоль/л). Вопросы: 1. Объясните, почему, несмотря на прекращение поступления глюкозы с пищей, у человека не развилась гипогликемия. Ответ: Кратковременная нормогликемия поддерживается инсулином и глюкогоном. См. эффекты инсулина, у глюкагона будет наоборот.
2. Опишите механизм поддержания нормальной концентрации глюкозы в организме. Ответ: Голод – стресс. Катаболический эффект адреналина обусловлен активацией аденилатциклазы с образованием цАМФ, который активирует протеинкиназы, стимулирующие активность ферментов: 1. липолиза (ТАГ-липазу) 2. протеинолиза (протеазы) 3. гликогенолиза (гликоген-фосфорилаза) 4. глюконеогенез (фосфоенол-пируват-карбоксиназа) Т.е. расщепление альтернативных источников энергии. Задача №16 (экзаменационная) У женщины во время беременности глюкоза натощак была в пределах нормы. Ребенок родился массой 5 кг (в норме – 3,5 кг). При обследовании у женщины был выявлен скрытый сахарный диабет. Вопросы: 1. Представьте механизм увеличения массы тела у ребенка. Ответ: к ребенку идет кровь матери с глюкозой (организм матери это глюкозу не перерабатывает, тк у нее скрытый СД, нет инсулина) так как у матери общий кровоток с ребенком, вся неутилизированная глюкоза идет к нему плод начинает перерабатывать глюкозу и за себя, и за мать (поэтому у матери диабет и не обнаружили при беременности) у плода инсулина вырабатывается больше, а инсулин это анаболик, поэтому ребенок крупный. У женщины был скрытый сахарный диабет 2 типа. У плода повышен синтез жиров и белков, т.к. инсулин анаболический гормон. У плода и матери – общий кровоток, а у плода гиперинсулинемия. ТЕМА 17. ПАТОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. ОЖИРЕНИЕ И АТЕРОСКЛЕРОЗ. Задача №3 (экзаменационная) В поликлинику обратился молодой человек с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, уменьшение массы тела в последние 2 месяца. При обследовании у больного были выявлены: гипергликемия, гиперлипидемия за счет увеличения неэтерифицированных жирных кислот, триглицеридов, холестерина. Выставлен диагноз: «Сахарный диабет 1 типа». Вопросы: 1. Объясните механизм исхудания и изменений в липидном спектре. Ответ: Поражение бетта клеток островков Лангерганса поджелудочной железы → снижение синтеза инсулина → глюкоза не попадает в клетки (нет энергетического субстрата) → активируется липолиз, который не тормозится, т.к. инсулина нет.  Задача №9 (экзаменационная) Больной, 60 лет, страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией. Поступил в клинику с выраженными болями в области сердца. Врач назначил ряд лабораторных анализов. Получены следующие показатели липидного обмена: Общее количество липидов – 8 г/л (N = 4-6 г/л) Общий холестерин (ОХС) – 10 ммоль/л (N = 3,63-5,20 ммоль/л) Холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л (N > 1,2 ммоль/л) Триглицериды (ТГ) – 2,5 ммоль/л (N = 0,45-1,81 ммоль/л) ЛПНП – 8,9 ммоль/л (N = 1,68-4,53 ммоль/л) Вопросы: 1. Оцените прогноз дальнейшего развития ИБС у данного больного. Для этого подсчитайте индекс атерогенности по формуле: ОХС-холестерин ЛПВП/холестерин ЛПВП (в норме индекс атерогенности должен быть ниже 3,5). Ответ: Дислипопротеинемия 2б. Гиперлипидемия гиперхолестеринемия триглицериды выше нормы ЛПНП выше нормы КОЭФФИЦИЕНТ КЛИМОВА (оценка атерогенности плазмы) (10-1)/1= 9 Прогноз неблагоприятный: высокий риск развития инфаркта миокарда. 2. Охарактеризуйте состав и функции ЛПНП и ЛПВП. ЛПВП когда много то поражение печени, когда мало их то образуется холестерин на эндотелии сосудов (атеросклероз). Ответ:  Задача 16 (экзаменационная) Больной, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на возникновение болей в нижних конечностях при ходьбе. Объективно кожа конечностей на ощупь холодная, пульсация в подколенных артериях отсутствует, на бедренных – ослаблена. В устьях бедренных артерий с обеих сторон лоцируются атеросклеротические бляшки – по результатам дуплексного сканирования. Результаты биохимической лаборатории показали следующие изменения липидного состава крови: Общее количество липидов – 4 г/л (N = 4-6 г/л) Общий холестерин (ОХС) – 5 ммоль/л (N = 3,63-5,20 моль/л) Холестерин ЛПВП – 0,2 ммоль/л (N > 1,2 ммоль/л) Триглицериды (ТГ) – 1,5 ммоль/л (N = 0,45-1,81 ммоль/л) Вопросы: 1. Дайте патофизиологическую интерпретацию состояния липидного обмена. Ответ: Синдром Лерише – закупорка на уровне бифуркации брюшной аорты на подвздошные артерии. Гипоальфалипопротеидемия. 2. Оцените дальнейший прогноз в плане развития атеросклероза. Ответ: КОЭФФИЦИЕНТ КЛИМОВА (оценка атерогенности плазмы) = 24 Прогноз неблагоприятный: прогрессирующий атеросклероз. 3. Объясните механизм формирования атеросклеротической бляшки. Ответ: Стадии развития: Долипидная (условия для проникновения липидов) дислипопротеинемия с увеличением атерогенной фракции ЛПОНП микроповреждения набухание клеточных структур, расширение межклеточных каналов, разволокнение внутренней оболочки сосудов, эластолиз (деструкция эластических мембран), дисфункция эндотелия. Липоидоза (липидных пятен и полосок) модификация атерогенных липопротеидов они воспринимаются, как чужеродные поглащаются макрофагами засчет скевенджеров (рецепторы, распознают чужеродное) переполненные макрофаги оседают и проникают в интиму осевший макрофаг лопается (не утилизируется ферментными системами крови) образуется пенистая ксантомная/пенистая клетка (основа бляшки). Липосклероза (фиброзной бляшки) разрастание соед. Ткани в местах скопления липидов +агрегация тромбоцитов, выпадение фибрина формирование капсулы (фибриноген пропитывают бляшку) фиброзная бляшка из жировых масс с кристаллами холестерина в центре. Атероматоза (осложненной бляшки) образуется полость с жиро-белковым детритом (атероматозные массы) кровоизлияние и изъязвление бляшки с пристеночным тромбообразованием атерокальциноз (петрификация) - отложение солей кальция. Задача 20 (экзаменационная) Женщина, 45 лет, с целью похудания воспользовалась безуглеводистой диетой (исключение из рациона углеводов (мучного, картофеля, сладкого) и употребление преимущественно белковой пищи (мяса, рыбы, творога без ограничения)) и добилась снижения массы тела на 3 кг за 2 месяца. Однако ухудшилось ее самочувствие – слабость мышц, запах ацетона изо рта. При обследовании в моче было выявлено наличие ацетона. Вопросы: 1. Объясните, почему употребление белков и жиров без ограничения в количественном отношении привело к снижению массы тела. Ответ: Усиленно распадался жир (кетоз). Не хватает углеводов (глюкозы) – нет инсулина - энергодефицит – рецезвные механизмы: липолиз - избыток АКоА - идет не в ЦТК, а на синтез кетоновых тел протеинолиз - кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин) + в отсутствии инсулина нет захвата клетками аминокислот, а при дефиците энергии мало протеиногенных аминокислот – угнетается протеиногенез. Кетоацидоз при истощении щелочных резервов крови и интоксикация при поступление кетоновых тел в ЦНС (утилизируются клетками мозга, как альтернативный источник энергии). В-оксимасляная, ацетон и ацетоуксусная кислота - запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Осложнения КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА и кахексия. |