акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001452 1. Локализованная дифтерия ротоглотки плѐнчатая форма, лѐгкое течение. 2. Диагноз «дифтерия» основан на данных анамнеза (нарушение вакцинации по дифтерии: отсутствует третье введение и ревакцинация в 18 месяцев, острое начало заболевания, постепенное развитие клиники с отрицательной динамикой: сначала катаральные изменения в зеве, на 3 день появление плѐнок), данных осмотра (субфебрильная температура тела, вялая, бледная, зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные с трудом снимающиеся плѐнки сероватого цвета. При попытке снять плѐнку на миндалине появляется кровь симптом «кровавой росы», региональный лимфаденит), лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ). Локализованная дифтерия выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин. 3. Бактериоскопия мазков из зева, носа (выявление Corynebacterium diphteriae); посев материала из зева, носа на токсигенные коринебактерии дифтерии; реакция латекс-агглютинации на дифтерийный токсин; По показаниям: определение уровня (титра) антитоксических антител методом РПГА в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза через 14 дней) или ИФА. 4. Госпитализация в боксовое отделение; введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) 15-20 тыс. МЕ по Безредко; антибиотики: макролиды (Рокситромицин – 5-8 мг/кг/сут., Азитромицин 10 мг/кг/сут.), или цефалоспорины (Цефалексин 25-50 мг/кг/сут.) 7 дней; местное лечение – полоскание зева. 5. Госпитализация (изоляция больного); подача экстренного извещения в СЭС; заключительная дезинфекция. Для контактных (дети и взрослые в саду, родители): карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением; однократное исследование слизи из зева и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии; осмотр ЛОР-врача; химиопрофилактика (антибиотики макролиды или Бициллин); экстренная активная иммунизация в зависимости от вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу Анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М; не привитые: АДС-М двукратно с интервалом 45 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K001453] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Осмотрена на дому девочка 3 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела, слабость, отказ от еды, высыпания на коже. Из анамнеза: ребѐнок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю. Из перенесѐнных заболеваний: кишечная инфекция, ОРЗ – до 3 раз в год, краснуха. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Больна 3 день, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0ºС, необильного отделяемого из носа, покашливания. На 2-й день болезни на волосистой части головы, лице и туловище появились единичные пятнисто-папулезные элементы сыпи, некоторые из них к концу суток превратились в везикулы. На следующий день появились новые высыпания, сопровождающиеся выраженным кожным зудом. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,9ºС, ребенок вялый. Кожные покровы бледные. На лице и волосистой части головы, туловище и конечностях отмечается обильная полиморфная сыпь: пятна, узелки, везикулы. Тоны сердца слегка приглушены, частота сердечных сокращений 120 в минуту. В лѐгких аускультативно-пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. На слизистой твѐрдого нѐба несколько поверхностных эрозий размером 2х3 мм. Живот мягкий, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Стул без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Назначьте лечение. 5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге. Существует ли активная иммунизация при этом заболевании? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001453 1. Основной: «ветряная оспа типичная форма, период высыпания, средней степени тяжести». 2. Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании жалоб на повышение температуры, слабость, высыпания на коже, данных анамнеза (не болел ветряной оспой ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи), данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдого нѐба нескольких поверхностных эрозий). 3. Общий анализ крови; общий анализ мочи. Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения. (при нетипичном течении, для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, определение Anti-VZV IgM. 4. При средне-тяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям; жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг); Местная терапия: обработка везикул на коже 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия; полоскание ротовой полости раствором Фурацилина или Риванола; обработка язвочек на слизистой ротовой полости 0,5% оксолиновой, 50% интерфероновой или 5% мазью Ацикловира. Ацикловир внутрь назначается при тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания 20 мг/кг/сут в 4 приѐма. 5. Подать экстренное извещение в СЭС. Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (в среднем 10-12 дней). На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 дня, считая с момента изоляции. За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия один раз в 5-6 дней). Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате) Иммуноглобулин в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи. Врач-педиатр контролирует выполнение рекомендаций по срокам посещения врача-кардиолога, врача-кардиохирурга, приѐму назначенных препаратов, соблюдению двигательного режима. При отсутствии противопоказаний, через 6 месяцев после оперативного лечения ВПС начать вакцинацию по индивидуальному графику, в рамках национального календаря профилактических прививок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K001455] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть К врачу-педиатру участковому обратилась девочка 14 лет с жалобами на периодически возникающие боли в области сердца колющего характера в состоянии покоя до 2-3 минут, купируются самостоятельно или после приема корвалола, чувство нехватки воздуха, утомляемость, которая требует почти ежедневного дневного сна после занятий в школе. При дополнительном расспросе выяснились наличие плохой переносимости автотранспорта, душных помещений, головокружений при быстром вставании из горизонтального положения. Головные боли редко, преимущественно к вечеру, купируются после приема анальгетиков (нурофен) или самостоятельно после отдыха. Синкопе отрицает. Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с одноклассниками. Кардиалгии за последний месяц участились до 2-3 раз в неделю. Из анамнеза жизни: девочка росла и развивалась без особенностей. На диспансерном учѐте не состояла. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь. При осмотре: состояние удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожа физиологической окраски, на лице угревая сыпь. Красный стойкий дермографизм. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Катаральных явлений нет. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации в положении лѐжа тоны сердца звучные, умеренная дыхательная аритмия, ЧСС 60 в минуту. В положении стоя тоны ритмичные, ЧСС 92 в минуту, сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 90/50 мм рт.ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены. Периферических отѐков нет. Нарушений стула, дизурических расстройств со слов пациентки не отмечается. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Определите дальнейшую тактику врача-педиатра участкового. 4. Дайте рекомендации по лечению пациентки. 5. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001455 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести. Кардиалгии. 2. Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта – пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощѐнный наследственный анамнез по НЦД и ГБ). 3. Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний. Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза. 4. Немедикаментозные методы лечения: нормализация образа жизни, режима дня; контрастный душ; регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях. Медикаментозная терапия (курсовое лечение): растительные психостимуляторы; ноотропы со стимулирующим эффектом; при кардиалгиях: седативные средства. 5. Дальнейшая тактика ведения пациентки: постановка на диспансерный учѐт врачом-педиатром участковым; наблюдение 1 раз в 6 мес. с учѐтом переходных сезонов (весна, осень); контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям; курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения; консультация психолога; консультации специалистов по показаниям (детский врач-кардиолог, врачневролог, врач-эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и др.). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K001456] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 6 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 38,6 °С, жалобы на боли в горле, недомогание. Мать самостоятельно дала ребѐнку нурофен и эргоферон, через час температура снизилась до 37,6 °С. На следующий день температура тела вновь повысилась до фебрильных цифр, сохранялись боли в горле, ребѐнок отказался от еды, предпочитал лежать. Мать вызвала участкового педиатра. При осмотре больного состояние оценено как среднетяжѐлое. Носовое дыхание свободное. Кожный покров чистый, кожа горячая на ощупь, на щеках «румянец», глотание затруднено. Язык у корня обложен серым налѐтом. При фарингоскопии - нѐбные миндалины гиперемированы, увеличены, отѐчны. На миндалинах с обеих сторон имеются налѐты островчатые, жѐлтого цвета. Пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, ЧД 24/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены. Стула не было 2 дня, диурез достаточный. Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок привит в соответствии с возрастом. С 3-х лет посещает детское образовательное учреждение, с этого же времени начал часто болеть респираторными инфекциями. Антибактериальную терапию (флемоксин солютаб) последний раз получал 6 месяцев назад. На фоне приѐма антибиотика отмечена аллергическая сыпь, купированная антигистаминными лекарственными средствами (супрастин) в течение 3-х дней. Других проблем в состоянии здоровья у ребѐнка не установлено. Семья социально благополучная. Ребѐнок в семье один. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием возможной этиологии. 2. Определите и обоснуйте показания для госпитализации. 3. Требуется ли пациенту дополнительное обследование? Обоснуйте. 4. Какие антибактериальные препараты должны быть назначены? Обоснуйте свой выбор. Доза и длительность назначения. 5. Каковы показания для выписки? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001456 1. Острый тонзиллофарингит, средне-тяжѐлая форма. Вероятнее всего, имеет место бактериальная (стрептококковая) этиология заболевания, так как возраст мальчика 6 лет, отсутствуют яркие катаральные симптомы, отмечается фебрильная лихорадка, несмотря на дачу жаропонижающих средств, выявлена яркая гиперемия слизистых зева, отмечается острая боль в горле, налѐты на миндалинах. 2. Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Госпитализации требуют дети в тяжѐлом состоянии, требующие инфузионной терапии ввиду отказа от еды и жидкости; дети первого года жизни; дети с тяжѐлыми сопутствующими соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Кроме того, госпитализируются дети, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях, в случае невозможности организовать уход и лечение в домашних условиях, дети из многодетных семей. 3. Клинический анализ крови в остром периоде позволяет выявить воспалительные изменения, в том числе, указывающие на бактериальную инфекцию. Пациенту требуется обследование в экспресс-тесте на БГСА для решения вопроса о назначении антибактериального препарата, так как в отношении вирусных тонзиллитов антибактериальная терапия не эффективна. 4. Наличие в анамнезе аллергической реакции на Амоксициллин определяет показания к стартовому лечению данного больного цефалоспоринами I-II поколения (Цефалексин 50-70 мг/кг/сутки) или Цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрѐстной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки. Длительность лечения 10 дней. 5. Нормализация температуры тела, общего самочувствия, отсутствие налѐтов в зеве. Перед выпиской ребѐнку необходимо сделать исследование общего анализа периферической крови, общего анализа мочи и, по показаниям, ЭКГ, для исключения возможных осложнений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K001457] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребенок 2,5 лет заболел остро утром с подъѐма температуры до 39,9°С, нарушения общего состояния. Пожаловался на выраженную боль в горле. Мать дала ребѐнку нурофен и провела ингаляцию беродуалом, однако температура тела в течение последующих двух часов снизилась лишь на 0,5 °C, состояние ребѐнка ухудшилось. Появилась одышка с затруднением вдоха, усилилась боль в горле, ребѐнок с трудом пил воду, предпочитал сидеть, лѐжа одышка усиливалась. Мать обратилась в скорую помощь. До приезда врача мать еще раз дала нурофен. При осмотре врачом состояние ребѐнка тяжѐлое, температура тела 39,8°С. Ребѐнок на руках у матери, дышит тяжело, затруднен вдох, из угла рта вытекает слюна, рот открыт. Бледен. Плачет тихо, голос сдавленный, кашель редкий, сухой, болезненный. Кожный покров чистый, при попытке осмотра зева выраженное беспокойство и усиление одышки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При попытке уложить ребѐнка для осмотра живота одышка усилилась. ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. При проведении пульсоксиметрии SaO2 – 93%. Из анамнеза жизни известно, что преморбидный фон не отягощѐн. Привит ребенок по возрасту. Болеет редко. Семья благополучная. Есть старший ребенок 5 лет, в настоящее время здоров, ходит в детский коллектив. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, какое из них самое основное? 3. Определите показания для госпитализации и обоснуйте их. 4. Какова тактика врача скорой помощи? 5. Является ли целесообразным назначение метамизола натрия у ребенка? |