БЖиМК задачи. Задача 1 в городе n произошла чс муниципального характера
 Скачать 1.57 Mb.
|
Задача № 4Женщина, 24 года, попала в ДТП. Жалобы на боли за грудиной, не связанные с актом дыхания, головную боль, слабость, вялость. При осмотре на груди определяется геморрагический след от руля машины, кожные покровы бледные, перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Отмечается брадикардия (ЧСС 45 уд. в мин.), АД = 80/60 мм рт. ст. На ЭКГ определяются инверсия зубца Т, элевация ST – инфарктоподобная кривая. Олигурия, кожно-ректальный градиент 6ºС. Поставьте диагноз больному. Какой вид шока может развиться/ развился? Диагноз: закрытая травма сердца Развивается кардиогенный шок Какие обследования Вы можете назначить для подтверждения диагноза? ЭКГ, биохимический анализ крови, УЗИ сердца Назовите основные характеристики данного вида шока? Нарушения гемодинамики связаны с острым снижением насосной функции сердца и характеризуются снижением ударного объема и минутного объема сердца. • В ответ на снижение МОС и артериального давления происходит возбуждение волюморецепторов сосудистого русла, рефлекторное повышение симпатического тонуса и, как следствие, сужение периферических артериол и венул (в рамках феномена централизации кровообращения). • Поэтому возрастает ОПСС. • В силу неспособности сердца адекватно перекачивать кровь повышаются ЦВД и ДНЛЖ. • «Формула» шока:↓ СВ / ↑ ДНЛЖ / ↑ ОПС Кратко: ↓УО ↓МОС ↑ОПСС ↑ЦВД ↑ДНЛЖ Назовите основные показатели, по которым определяется состояние шока? В комплекс простых приемов диагностики входят: измерение АД; регистрация ЦВД; (Общепринятые нормы для ЦВД 60-140 мм водн. ст.) определение почасового диуреза; (В норме не менее 30 мл/ч.) характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей. (- Холодная бледная кожа с бледными ногтями чаще всего подтверждает диагноз - Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 секунд, при шоке - более 2 секунд) Для достоверной оценки состояния больного, находящегося в шоке, требуется контроль ОЦК, СВ, периферического кислотно-основного состояния и ряда других параметров. Что такое индекс Алговера? Назовите его критерии? Рассчитайте в каждой задаче данный показатель. Индекс Алговера (шоковый индекс) – отношение частоты пульса к величине систолического АД. • Норма = 0,5-0,6. • Увеличение индекса > 1,5 = необратимый шок. При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110), при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90), при шоке III ст. (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ выше 1,2 (140/70). ШИ – шоковый индекс Для данной задачи: 45/80=0,56 Что такое ректально-кожный градиент? Назовите его критерии? РКТГ (ректально-кожный градиент) – разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца. Характеризует микроциркуляцию. Используется для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего. РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотензии, так и при нормо- или гипертензии. В норме РКГТ составляет 3-5°С. Увеличение его более чем до 6-7°С свидетельствует о наличии шока. Увеличение его свыше 16 °C указывает на вероятность летального исхода в 89 % случаев. Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока. Что такое симптом белого пятно? Назовите его критерии? Симптом «белого пятна» - увеличение времени наполнения капилляров. Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 сек., при шоке — более 2 сек. Назовите стадии шока, дайте их характеристику. 1 степень (легкий шок): - сознание сохранено, однако пострадавший несколько заторможен; - кожа и слизистые бледные; - систолическое давление меньше 100-90 мм. Рт. Ст.; - пульс учащен 90-100 уд/мин; - индекс Альговера 0,7 – 0,8; - объем кровопотери от ОЦК 10-20%; - дыхание учащено. 2 степень (шок средней тяжести): Наблюдаются: выраженная бледность кожи, цианоз; Сознание сохранено, но присутствует адинамия, заторможенность; Систолическое давление понижается до 90-70 мм рт ст; ЧСС 100-120 уд/мин Кровопотеря 20-30% от ОЦК 3 степень (тяжелый шок): кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком; сопор; систолическое давление снижается до 50-70 мм рт ст; ЧСС более 120 уд/мин; Объем кровопотери более 30% (30-50%) от ОЦК; Индекс Альговера более 1,2 4 Шок IV степени (терминальное состояние) - предагония (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознания нет); - агония (давление не определяется, дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры); - клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия) Назовите фазы шока, дайте их характеристику. Компенсированная фаза шока характеризуется потерей объема крови, которая хорошо компенсируется за счет изменений функции сердечнососудистой системы. Клинические признаки компенсированного шока: 1. Тахикардия. 2. Холодная влажная кожа. 3. Симптом «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе. 4. Бледность слизистых оболочек. 5. Ректально-кожный градиент температуры > 7° С. 6. Гипердинамический характер кровообращения. 7. Отсутствие гипоксических изменений в миокарде (по данным ЭКГ). 8. Отсутствие признаков гипоксии мозга. 9. Нормальное или несколько сниженное ЦВД. 10. Индекс Алговера 0,7-1,2. Декомпенсированная обратимая фаза шока характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения. В этой стадии начинаются нарушения органного кровообращения (в мозге, сердце, печени, почках, кишечнике). Клинические признаки декомпенсированного шока: 1. Артериальная гипотензия. 2. Нарушения органного кровотока - мозга, сердца, печени, почек, кишечника с признаками их гипоксии. 3. Олигурия. 4. Нарушение сознания (сопор), гиперпноэ, похолодание конечностей. 5. Тахикардия до 120 в мин. 6. Индекс Алговера 1,3-1,5. 7. Ректально-кожный градиент температуры - 7-16С. 8. Декомпенсированный ацидоз. 9. Снижение чувствительности сосудов к эндо- и экзогенным прессорным аминам. 10. Гиподинамическая реакция кровообращения (прогрессирующее уменьшение минутного объема сердца). Декомпенсированная необратимая фаза является фазой еще более глубоких нарушений, начавшихся в прошлой фазе. Изменения и их последствия в организме при этой стадии столь глубоки, что ликвидация их всего возможна лишь теоретически. Клинические признаки: 1. Акроцианоз на фоне общей бледности кожных покровов. 2. Артериальная гипотензия. 3. Анурия. 4. Индекс Алговера более 1,5. 5. Ректально-кожный градиент температуры более 16С. 6. Температура венозной крови менее З0 С. 7. Отсутствие сознания. 8. Отсутствие прессорной реакции на терапию. Дайте определение абсолютной и относительной гиповолемии. абсолютная гиповолемия – истинный дефицит ОЦК; (уменьшение ОЦК за счет кровопотери) относительная гиповолемия – увеличение емкости сосудистого русла в результате мощного болевого воздействия, влияния метаболитов и токсемии Основные принципы противошоковой терапии. Назначьте лечение каждого вида шока. Комплекс противошоковых мероприятий: 1. Остановка кровотечения 2. Обезболивание 3. Иммобилизация повреждений 4. Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности 5. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора 6. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма (инфузионно-трансфузионная терапия) Лечение кардиогенного шока: Обезболивание, нормализация АД за счет увеличения сердечного выброса, нормализация КОС (бикарбонат натрия), коррекция тонуса сосудов после восстановления ОЦК, гормонотерапия |