задачи. Задача 1
 Скачать 149.48 Kb.
|
|
Задача № 68 Больная 19 лет обратилась в поликлинику к неврологу с жалобами на приступы потери сознания, возникающие при нахождении в душном помещении, при волнении. Во время начала приступа ощущает общую слабость, «дурноту», подташнивание, потемнение в глазах. Иногда сознание не утрачивается. Со слов окружающих при этом, как правило, бледнеет. При осмотре выявляется лабильность вазомоторных реакций в виде побледнения или покраснения кожи, тахикардии, гипергидроза ладоней и стоп. Вопросы по задаче:
Задача № 69 Больной Б., 52 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на нарастающую слабость в руках, общую слабость, похудание, подергивания в мышцах рук, спины, грудных мышцах, редкие попёрхивания при приёме жидкости, возникновение носового оттенка голоса. Считает себя больным около 1,5 лет, с тех пор, как возникли затруднения при написании текста правой рукой. Позже обратил внимание на похудание рук и всего тела, за 1,5 года потерял около 15 кг массы тела (с 80 до 65 кг). В неврологическом статусе – гипотрофии мышц обеих рук, плечевого пояса, особенно надостных и трапециевидных мышц, фасцикулярные подёргивания в мышцах рук, туловища, грудной клетки, бёдер, в языке. Рефлексы и мышечный тонус на руках снижены, выявляется патологический кистевой рефлекс Россолимо с 2-х сторон. В ногах мышечный тонус повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы высокие, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Чувствительных, координационных, тазовых расстройств нет. Выявляются высокие глоточные, нёбные, нижнечелюстной и надбровный рефлексы, а также рефлексы орального (стволового) автоматизма – хоботковый и назолабиальный. Вопросы по задаче: 1.Какие структуры нервной системы вовлечены в процесс? 2.Поставьте клинический диагноз. Какой метод дополнительной диагностики позволит верифицировать диагноз? 3.С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз? 4.Каковы течение и прогноз заболевания? 5.Каковы, на Ваш взгляд, перспективы лечения? 1.Верхние (центральные) и нижние (периферические) мотонейроны с 2-х сторон на всём протяжении, более всего – в области шейного утолщения спинного мозга. 2.Болезнь двигательного нейрона – боковой амиотрофический склероз, шейно-грудная форма. Электронейромиография (игольчатая) – выявление признаков дегенерации тел мотонейронов в передних рогах спинного мозга. 3.Спинальная амиотрофия (поздние формы), вертеброгенно-сосудистая миелопатия, в меньшей степени – миопатия, миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. 4.Неуклонное прогрессирующее течение, приводящее к грубой инвалидизации и летальному исходу в течение нескольких лет. 5.В настоящее время эффективного лечения нет. Задача № 70 Пациентка М., 23 лет, обратилась к врачу-неврологу по поводу повторного в течение месяца приступа сильной головной боли в левой половине головы, особенно в области виска, длившейся более суток и имевшей нарастающее течение. Во время приступа пыталась лечь и заснуть, «убрать свет», устранить лишние звуки, «перетянуть голову холодным полотенцем». Во время второго приступа – рвота, несколько уменьшившая интенсивность боли, после чего больная смогла заснуть. После пробуждения боль исчезла. Ранее подобной боли не отмечала, но сообщила, что подобная головная боль есть у мамы (46 лет), а ранее, до наступления менопаузы, отмечалась и у тёти (сестра матери, 54 года). Сообщила, что в течение последнего месяца недосыпала в связи с подготовкой дипломной работы (4-5 часов сна в сутки). Накануне второго приступа отметила свой день рождения. Объективно неврологической симптоматики не выявлено. При осмотре кожные покровы бледные, АД = 100/65 мм рт ст, пульс – 84 в минуту. Оценила интенсивность своей головной боли в 8,5 баллов (из 10 возможных) по визуально-аналоговой шкале. Вопросы по задаче: 1.Поставьте диагноз. 2.Какие характерные особенности клинической картины позволяют предполагать именно этот диагноз? 3.Назовите стадии развития приступа в типичном случае. 4.Дайте прогноз дальнейшего течения заболевания. 5.Назовите основные направления лечения. 1.Мигрень без ауры. 2.Типичные признаки – многочасовая боль в одной половине головы (гемикрания), преобладающая в области лба, виска, глазницы; интенсивность в 8-9 баллов на высоте боли; провокация недосыпанием, употреблением в пищу некоторых продуктов (сыр, копчёности, какао и др.) и алкоголя; частое наличие в семье лиц с похожей головной болью; молодой возраст, женский пол; иногда – облегчение боли после рвоты и/или сна. 3.Вазоконстрикция, вазодилатация, отёк стенки церебральных сосудов. 4.Хроническое течение, после наступления менопаузы возможно облегчение или исчезновение боли. 5.В начальных стадиях – простые аналгетики (цитрамон, аспирин и др.), при недостаточной эффективности – препараты спорыньи (эрготамин) и их возможные сочетания с кофеином (кофетамин) и алкалоидами красавки (беллоид, беллатаминал). Современные серотонинергические препараты – триптаны (например, суматриптан, зомиг, нарамиг, элетриптан). Задача № 71 Пациентка П., 27 лет, обратилась к неврологу с жалобами на повторяющиеся в течение последних двух месяцев приступы учащённого сердцебиения, сопровождающиеся похолоданием конечностей, пульсирующей головной болью, одышкой, своеобразным «ознобом» («не холодно, но трясёт»); как правило, отмечались холодный липкий пот и страх смерти. В большинстве случаев приступ заканчивался учащённым обильным мочеиспусканием светлой мочой. Сообщила, что в течение 3-х месяцев, предшествовавших возникновению приступов, произошёл ряд драматических событий (похороны дяди, выявление у шестилетнего сына сахарного диабета, уход мужа из семьи). Первый приступ возник в день госпитализации матери пациентки в кардиологическое отделение в связи с подозрением на инфаркт миокарда, продолжался около 1 часа. Дополнительно сообщила, что в детстве, в возрасте 8 лет, подозревали ревматизм, однако позже диагноз был снят. В возрасте 14 лет перенесла сотрясение головного мозга. Пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение, патологии нервной и сердечно-сосудистой систем при лабораторных и инструментальных исследованиях выявлено не было. Дежурным неврологом описан один из пароксизмов, произошедших в стационаре: «Больная ажитирована, говорит, что «боится умереть», кожные покровы бледные, холодный липкий пот, пульс 96 в минуту, ритмичный, ЧДД = 24 в минуту, t = 37,00С, АД = 160/80 мм рт ст. Зрачки широкие, симметричные, на свет реагируют живо; расширены глазные щели, лёгкий экзофтальм; наблюдается ознобоподобный гиперкинез. Приступ продолжался около 1 часа». Вопросы по задаче: 1.Оцените описанную ситуацию. 2.Вовлечение каких структур нервной системы может обусловить возникновение подобных пароксизмов? 3.С какими состояниями целесообразно дифференцировать данный синдром? 4.Обозначьте основные направления лечения. 1.Паническая атака (вегетативный симпатоадреналовый криз). 2.Высшие вегетативные центры головного мозга (гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс). 3.Пароксизмальная тахикардия, гипертонический криз, истерический припадок. 4.Психотерапия (формирование изменения отношения к жизненной ситуации) и психофармакотерапия (атипичный бензодиазепин Альпразолам или антидепрессанты курсом 2-3 месяца). Задача № 72 Больной 28-ми лет. Неделю назад появились об щая слабость, головная боль, боли в пояснично-крест цовой области и мышцах ног. Температура повысилась до 38°. Спустя три дня развился паралич ног, воз никло «онемение» в ногах, задержка мочи и стула. Объективно: в области крестца и стоп трофические расстройства. Активные движения ног отсутствуют. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Колен ные рефлексы высокие, зоны их вызывания расширены, клонус надколенников и стоп. Средние и нижние брюш ные рефлексы, а также кремастерные отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма с обеих сторон. От пупка книзу утрачены все виды чувствительности. Общий анализ крови: СОЭ —24 мм/ч, лейкоциты 11000 в 1 мкл. Анализ мочи: следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная; давление в положении лежа 330 мм вод. ст., белок — 0,66 г/л, цитоз — 50 клеток в 1 мкл - лимфоциты. На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника патологических изменений не выявлено. Вопросы по задаче:
Диф. диагноз с опухолью, спинальным инсультом, травматическим поражением спинного мозга.
Задача № 73 Больной 50-ти лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах. Затем появилось чувство «покалывания», «ползания мурашек» и «онемения» в стопах, ощущение, как будто у него под ногами резина или вата, шатание и неуверенность при ходьбе в темноте. В последующем «стреляющие», «режущие» боли в ногах периодически повторялись. При амбулаторном исследовании заболеваний внутренних органов не выявлено. Год назад резко ухудшилось зрение. Подобрать очки для улучшения зрения не удалось. В последнее время присоединились затруднение при мочеиспускании и половая слабость. Объективно: острота зрения на оба глаза 0,3. На глазном дне отмечены явления первичной серой субатрофии дисков зрительных нервов. Зрачки овальной формы, узкие, левый зрачок шире правого (анизокория), реакция их на свет вялая, но живая на конверген цию и аккомодацию (симптом Аргайля – Робертсона). Си ла рук и ног хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухо жильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы отсутству ют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга шатается и падает, однако, открыв глаза, обретает устойчивость. При ходьбе слишком высоко поднимает и широко расставляет ноги, сильно ударяя подошвой, преимущественно пяткой, о пол. С закрытыми глазами ходить не может: шатается и падает. Координаторные пробы руками выполняет хорошо, но пяточно-коленную пробу обеими ногами плохо. Не различает направления пассивных движений пальцев стоп. В дистальных отде лах ног снижена тактильная чувствительность. Общий анализ крови и мочи без патологических особенностей. Реакция Вассермана в крови отрицатель ная, РИБТ и РИФ — положительные. Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз 20 клеток в 1 мкл - лимфоциты, реакция Вас сермана положительная. Вопросы по задаче:
Задача № 74 Мужчина 60-ти лет предъявляет жалобы на слабость в руках, ощущение тяжести в ногах, подергивания в мышцах рук и ног. Сла бость в руках больной впервые отметил восемь месяцев назад, она постепенно нарастает, последние два месяца к ней присоедини лось ошушение тяжести в ногах. При обследовании: выраженная гипотрофия мышц кистей и предплечий, фасцикуляции в мыш цах рук и ног, слабость в дистальных отделах рук до 2-х баллов, слабость в проксимальных отделах рук до 4-х баллов, в ногах сила достаточная, сухожильные рефлексы на руках и ногах оживлены, рефлекс Бабинского с двух сторон, расстройств чувствительно сти и других неврологических нарушений нет. При игольчатой электромиографии в мышцах рук и ног наблюдаются в покое фас цикуляиии, фибрилляции, положительные острые волны, при со кращении — значительное увеличение длительности и амплитуды потенциалов действия двигательных единиц. При электронейромиографии отмечены нормальные скорости проведения возбуж дения по двигательным волокнам нервов верхних и нижних ко нечностей, уменьшение амплитуды мышечных ответов. Вопросы по задаче:
Задача № 75 Мужчина 50-ти лет предъявляет жалобы на изменение голоса, затруднение при глотании, слабость в конечностях. Считает себя больным в течение года, когда впервые появились осиплость го лоса и затруднение при глотании. Эти расстройства постепенно нарастали, в последние шесть месяцев к ним присоединилась слабость в конечностях. При обследовании: дисфагия, дисфония. дизартрия, мягкое нёбо свисает с обеих сторон, подвижность ду жек мягкого нёба при фонации ослаблена, глоточные рефлексы снижены, гипотрофия мышц языка, фибрилляции в языке, поло жительные симптомы орального автоматизма, оживлен нижнече люстной рефлекс, гипотрофии мышц верхних и нижних конечностей, фасцикуляции в них, снижение силы в конечностях до 4-х баллов, сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского с двух сторон, чувствительных и других неврологических нарушений нет. Вопросы по задаче:
Задача № 76 У больной 22-х лет поступила с жалобами на слабость в руках и ногах, онемение в стопах, ощущение «поролона под ногами». Симптомы развились через 2 недели после перенесенной острой кишечной инфекции. Внезапно возникла и стала нарастать слабость в правой ноге, на следующий день появилась слабость в левой ноге и руках. При поступлении: слабость мимической мускулатуры, преимущественно слева, парез в руках до 3,5 - 4 баллов, в ногах – 1,5 - 2 б, тонус мышц в руках и ногах снижен, сухожильные рефлексы с рук и ног практически отсутствуют, патологических стопных знаков нет. Гипестезия всех видов чувствительности на руках до локтей, на ногах — до середины бедер. Менингеальных симптомов нет. Определяются симптомы натяжения. |