задачи. Задача 1

• Название: Задача 1
• Анкор: задачи.docx
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 149.48 Kb.
• Имя файла: задачи.docx
• Тип: Задача; #2456
• страница: 14 из 17

Задача № 55

В неврологическое отделение доставлен мужчина 36 лет в состоянии психомоторного возбуждения. Дезориентирован, на вопросы отвечает не по существу. Известно, что на работе появилась сильная головная боль, упал, появилась тошнота и рвота. В неврологическом статусе определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движении глазных яблок. Левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D. Сухожильные рефлексы оживлены на руках, коленные и ахилловы угнетены. Патологические знаки Бабинского с обеих сторон. Температура тела 37,8⁰С. АД 175/90 мм.рт.ст. Пульс 88. В общем нализе крови обнаруживается лейкоцитоз – 10х10⁹/л.

Вопросы по задаче:

1. 
   Как можно квалифицировать состояния больного?
   
2. 
   Назовите основные неврологические расстройства.
   
3. 
   Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики.
   
4. 
   Определите вероятный характер процесса.
   
5. 
   Определите тактику ведения больного?
   

Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.

1. 
   Как можно квалифицировать состояние больного?
   

Состояние больного тяжелое.

2. 
   Перечислите критерии оценки его состояния.
   

а) Нарушение сознания.

б) Повышение АД до 175/90 мм.рт.ст.

в) Тахикардия (пульс 88 уд/мин).

3. 
   Назовите основные неврологические расстройства.
   

а) Оболочечные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движениях глазных яблок.

б) Общемозговые симптомы – сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, непродуктивный речевой контакт.

в) Очаговые симптомы – патологические стопные рефлексы Бабинского, снижение коленных и ахилловых рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на руках; левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D.

4. 
   Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики.
   

а) Основная неврологическая симптоматика – поражение оболочек головного мозга, проявляющееся менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, синдром Кернига).

б) Поражение корешка глазодвигательного нерва в области ножек мозга.

в) Рефлекторные изменения могут быть связаны с воздействием патологического процесса на пирамидные пути в области ножек мозга.

5. 
   Определите вероятный характер нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия), сформулируйте предварительный клинический диагноз.
   

Субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы задней соединительной артерии или одной из ветвей вилизиевого круга.

Обоснование: яркие оболочечные, общемозговые, менее яркие очаговые симптомы, возникшие внезапно (на фоне повышения АД) у молодого мужчины во время работы.

6. 
   Назовите возможные причины развития менингеального синдрома. Раздражение оболочек излившейся в субарахноидальное пространство кровью.
   
7. 
   Определите объем неотложного обследования.
   

ЭЭГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма), офтальмоскопия, МРТ, РКТ головного мозга, при необходимости люмбальная пункция.

8. 
   Разработайте схему неотложной терапии.
   

а) гипотензивная терапия, контроль и коррекция гемодинамики

б) антифибринолитическая терапия (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал).

в) улучшение оксигенации (кислород).

г) профилактика отека мозга (введение альбумина и/или маннитола в/в капельно, лазикса в/в)

е) профилактика вторичной ишемии в структурах головного мозга – нимотоп С в/в капельно.

д) ноотропы (пирацетам или ноотропил в больших дозах – 12-6 г. в сутки)

9. 
   Ваша тактика ведения больного?
   

Срочная госпитализация в специализированное нейрососудистые отделение, консультация нейрохирурга.

Интенсивная терапия.

Задача №56

У молодого человека 19 лет утром возникла сильная диффузная головная боль, тошнота, повторная рвота, озноб. Беспокоят болезненность при движении глазных яблок, боли в мышцах шеи, туловища, поясницы и конечностей. Температура тела повысилась до 39⁰С. При обследовании сонлив, вял, неполностью ориентирован во времени и обстановке, с трудом отвечает на вопросы. Сопротивляется осмотру. Выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон. Движения в руках и ногах не нарушены. Сухожильные и надкостничные рефлексы симметричные непостоянные патологические стопные знаки. Общая гиперестезия. АД 140/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный 110 в мин. Кровь: лейкоциты 16,0х10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. Ликвор мутный молочно-серого цвета, давление 390 мл. водн.ст., белок 2/6 г/л, цитоз 8000х10⁶/л (преимущественно нейтрофилы), менингококки.

Вопросы по задаче:

1. 
   Перечислите основные неврологические расстройства.
   
2. 
   Дайте оценку результатам исследования ликвора.
   
3. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
   
4. 
   Определите основные направления дифференциального диагноза.
   
5. 
   Подберите оптимальную схему неотложной терапии.
   

Диагноз: эпидемический церебральный (менингококковый) гнойный менингит.

1. 
   Перечислите основные неврологические расстройства.
   

а) Оболочечные симптомы – выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон, общая гиперестезия.

б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, повторная рвота; сонливость, вялость, неполная ариентация во времени и обстановке, затруднение ответов на вопросы, сопротивление осмотру.

2. 
   Перечислите основные соматические (общеинфекционные) расстройства общеинфекционные симптомы, симптомы интоксикации – озноб, боли в мышцах шеи, туловища, поясницы и конечностей, повышение температуры до 39⁰, тахикардия, воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, высокий лейкоцитоз.
   
3. 
   Дайте оценку результатам исследования ликвора.
   

Изменение состава ликвора, характерное для гнойного менингита: высокое ликворное давление 390 мл.вод.ст., цвет ликвора молочно-серый, ликвор мутный; высокий (тысячи клеток) нейтрофильный плейоцитоз.

4. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
   

Острый эпидемический, цереброспинальный гнойный (менингококковый) менингит.

Обоснование – сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвора, наличие менингококков в ликворе.

5. 
   Определите основные направления дифференциального диагноза. Диагноз следует проводить с менингитами различной этиологии – прежде всего вторичными гнойными, и при более остром начале – с субарахноидальным кровоизлиянием.
   
6. 
   Подберите оптимальную схему неотложной терапии.
   

а) Антибиотики широкого спектра действия (бактерицидные) – полусинтетические пеницилины (большие дозы пенициллина – 300-500.000 ед/кг/сут. взрослому пациенту), цефалоспорины, аминогликозиды, их сочетания. Сульфаниламиды.

б) Аналгетики (уменьшение головной боли, снижение температуры): парацитомол, аспирин, мокрые обертывания и т.д.

в) Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы и др.)

7. 
   Ваша тактика ведения больного.
   

Срочная госпитализация в инфекционную больницу.

8. 
   Наиболее опасные осложнения:
   

а) Отек мозга

б) Кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса – Фридериксена.).