задачи. Задача 1
 Скачать 149.48 Kb.
|
|
Вопросы по задаче:
Задача № 77 Юноша 18-ти лет предъявляет жалобу на снижение зрения на левый глаз. Пять дней назад без видимых причин возникла боль за левым глазом, дви жения глазного яблока стали болезненны. Два дня назад отметил снижение зрения на левый глаз. В неврологическом статусе: отсутствие брюшных рефлексов, оживление всех сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с обеих сторон. При осмотре окулиста: VIS OD = 1,0; VIS OS = 0,2 – не корригируется, выявлена центральная скотома в левом глазу, диск левого зрительного нерва слегка гиперемирован, с височной стороны границы не четкие. Вопросы по задаче:
Задача № 78 Женщину 24-х лет беспокоит неловкость в руках, а также не уверенность при ходьбе, особенно в темноте. Эти нарушения от мечаются в течение двух недель и постепенно нарастают. Два года назад в течение месяца испытывала нарушения мочеиспускания в виде трудностей при удержании мочи. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, парезов нет, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, патологических стопных знаков нет. Промахиваниение при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с закрытыми глазами, неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами, снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности в руках и ногах. При наклоне головы вперед ощущает «прохождение электрического тока по позвоночнику». При магнитно-резонансной томографии головы в pe жиме Т2 обнаружены очаги повышенной интенсивности сигнала, расположенные в спинном мозге и вокруг желудочков головного мозга. Вопросы по задаче:
Задача № 79 Женщина 55-ти лет консультируется по настоянию родственников. Больна с 18-летнего возраста, когда впервые почувствовала онемение в ногах. С 35-ти лет появилась слабость мускулатуры ног. На протяжении 20-ти лет отмечаются периоди ческие ухудшения состояния в виде нарастания слабости в ногах неловкости в руках. В течение последних трех лет отмечается по степенное ухудшение состояния, больная может передвигаться только в пределах квартиры с посторонней помощью. При осмотре: критика к своему состоянию снижена, активных жалоб не предъявляет. Часто смеется, уверяет, что у нее «все хорошо». Определяется горизонтальный и вертикальный нистагм, скандированная речь. Снижение мышечной силы в ногах до 2-х баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, клонус обеих стоп, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Грубый интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы, неустойчивость в пробе Ромберга, нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов к моче испусканию. Вопросы по задаче:
Задача № 80 Женщина 30-ти лет жалуется на шаткость походки. Болеет с 25-ти лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. С этой жалобой к врачу не обращалась, зрение самостоятельно восстановилось через 2 – 3 недели. Через год после этого возникла неловкость в правой руке, которая также регрессировала. В течение последних трех месяцев походка стала шаткой, по словам больной, ее «принимают за пьяную». В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикаль ный нистагм. Парезов нет, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, патологических стопных знаков нет, брюшные рефлексы отсутствуют. Легкий интенционный тремор при пальце-носовой пробе справа, адиадохокинез с двух сторон, гиперметрия при пяточно -коленной пробе с обеих сторон, пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе. При осмотре глазного дна: побледнение височной половины диска правого зрительного нерва. Вопросы по задаче:
Задача № 81 Мужчина 26-ти лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и неловкость в руках, которые появились неделю назад и постепенно нарастают. Любит принимать горячую ванну, но в последний месяц отмечает, что после этого самочувствие стало ухудшаться: появляется головокружение и пошатывание при ходьбе, сохраняющееся в течение нескольких часов. Пять лет назад перенес правосторонний ретробульбарный неврит с хорошим восстановлением зрения. Тогда на магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме Т2 определялись множественные очаги повышенной интенсивности сигнала, преимущественно вокруг желудочков. Однако, несмотря на рекомендованное динамическое наблюдение у невролога, в последующие годы к врачу не обращался, так как чувствовал себя хорошо, считал себя здоровым. В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3-х бал лов, оживление сухожильных рефлексов, клонусы стоп, симптом Бабинского с обеих сторон, интенционный тремор при пальце-носовой пробе и адиадохокинез с обеих сторон. Вопросы по задаче:
Задача № 82 Больной 45 лет днем на работе внезапно почувствовал резкую головную боль, была однократная рвота, потерял сознание. В анамнезе: редкие эпизоды головных болей; в течение последних 2 лет наблюдалось 2—3 приступа головных болей. Объективно: больной в сознании, в процессе осмотра периодически держится рукой за голову, беспокоен, стонет, рефлекторных и чувствительных нарушений в неврологическом статусе не выявлено, умеренно выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига с угла 140°. Вопросы по задаче: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Назначьте обследование и лечение. 1. НМК-геморрагический инсульт по типу субарахноидального кровоизлияния. 2. РКТ/ МРТ головного мозга, люмбальная пункция, МР-ангиография, (ангиография), консультация нейрохирурга, ОАК, б/х, эл-ты крови, сверт. сист. крови. 3. Хирургическое лечение, базисная (обеспечение адекватной оксигенации (при необходимости ИВЛ), антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ,β-адреноблокаторы), кардиальная поддержка (сердечные гликозиды, симпатомиметики), общие мероприятия по поддержанию и/или коррекции гомеостаза, купирование отека мозга(осмотические диуретики), мероприятия по профилактике и лечению висцеральных осложнений (ДВС-синдрома, флеботромбоза и т.д.), уход и наблюдение) и дифференцированная терапия (нимотоп, ингибиторы протеаз). Задача № 83 «Скорой помощью» доставлен мужчина 40 лет в связи с возникшими час назад дома судорожными припадками, в промежутках между которыми больной не приходит в сознание. При осмотре: больной в коматозном состоянии. Периодически возникают тонико-клонические судороги. Тахикардия — 100 уд./мин. АД 140/80 мм рт. ст. Выявляется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Зрачки широкие, не реагируют на свет, мышечный тонус снижен, патологических рефлексов нет, на укол не реагирует. Вопросы по задаче:
1.Эпистатус. 2. Мероприятия ,направленные на предупреждение асфиксии или ее ликвидацию (воздуховод, интубация), в/в медл. введение диазепама 2мл в 20мл 40 % р-ра глюкозы (при необходимости – повтор), госпитализация в отделение реанимации (в/в медл. до 70мл 1% р-ра тиопентал-натрия или оксибутират-натрия в/м. 1мл /кг 10% р-ра при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом 2:1). Параллельно ведется наблюдение за дыханием, серд. д-тью, АД, КОС и коррекция нарушенных ф-й. 3. РКТ/ МРТ головного мозга, МР-ангиография (ангиография), б/х ан. крови, кровь на токс. в-ва. Задача № 84 В приемный покой доставлена женщина 25 лет. Через несколько дней после острого респираторного заболевания появились опоясывающие боли и онемение на уровне угла лопатки. Утром не могла встать с постели из-за остро развившейся слабости в ногах. При осмотре: движения в ногах отсутствуют, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют, симптом Бабинского с обеих сторон. Анестезия с уровня Th5, отмечается задержка мочи. Вопросы по задаче:
1. Миелит, вероятно вирусной этиологии. Поперечное поражение спинного мозга на уровне Th5. 2. МРТ грудного отдела позвоночника. 3. Дезинтоксикационная терапия, гормональные п-ты, возможно противовирусные п-ты, уход, ЛФК, массаж, ФТЛ. Задача № 85 У больной 25 лет в течение двух недель наблюдалась субфебрильная температура, лечилась по поводу ОРВИ. В последнее время состояние ухудшилось, наросли головные боли, два часа назад возник приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, нарушилась речь. При осмотре: возбуждена, сенсорная афазия, сглажена правая носогубная складка, имеется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 60 уд./мин. Температура 38°С. Вопросы по задаче:
Задача № 86 У больной 32 лет после физического напряжения в течение часа развилась выраженная общая слабость, слабость в руках и ногах, двоение в глазах, снижение звучности голоса, затруднение при глотании как твердой, так и жидкой пищи, расстройство дыхания. Тревога и возбуждение в начале приступа сменились вялостью, адинамией, апатией. Объективно: кожные покровы бледные, цианотичные, сухие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 120 уд./мин. Зрачки расширены, симметричны, объем движений глазных яблок ограничен, двусторонний птоз, парез мимической мускулатуры по периферическому типу с обеих сторон, афония, дизартрия, дисфагия, мягкое небо симметрично свисает, язык не высовывает. В конечностях — вялый глубокий тетрапарез. Недержание мочи и кала. Вопросы по задаче:
1. Миастенический криз. 2. Диф. диагноз с холинергическим кризом, пароксизмальной миоплегией. 3. госпитализация в реанимационное отделение, АХЭП (прозерин 2мл 0,05% в/в или п/к 3 раза ч/з 30 мин., метилпреднизолон, препараты калия, при необходимости ИВЛ, плазмаферез или гемосорбция, атропин 1мл, 0,1% р-ра для снижения саливации и бронх. секреции, при нарушениях серд. д-ти – коргликон, кофеин, кордиамин, кокарбоксилаза. Задача № 87 У женщины 45 лет, в течение 10 лет страдавшей гипертонической болезнью, днем, после эмоционального напряжения, внезапно возникла резкая «кинжальная» головная боль, слабость в правых конечностях, нарушение речи. В течение нескольких часов нарастало угнетение сознания от оглушенности до глубокого сопора, отмечалась неоднократная рвота. При осмотре: на вопросы не отвечает, инструкции не выполняет, на болевые раздражители реагирует движениями в левых конечностях. Кожные покровы гиперемированы, дыхание хрипящее, частое, АД 190/120 мм рт. ст., пульс 54 уд./мин, ритмичный. Ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига — справа 150°, слева — 120°. Зрачки реагируют на свет, слева зрачок расширен, глазные яблоки повернуты влево. Правая щека при дыхании «парусит», правая носогубная складка сглажена. Отмечается умеренное, преходящее повышение тонуса в правых конечностях, повышение сухожильных и периостальных рефлексов справа, отсутствие брюшных и подошвенного рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа. Вопросы по задаче:
|