Задачи-по-патофизиологии. Задача 1
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Задача 237 Больной К.,38 лет, шахтер, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобу на одышку при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца. До этого времени никаких жалоб не предъявлял. Объективно: больной высокого роста, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Границы сердца расширены влево и книзу. Сердечный толчок хорошо выражен. При аускультации на грудине выслушивается систолический шум, который распространяется по всей грудной клетке. Второй тон на аорте ослаблен. АД 110/83 мм рт. ст. Пульс 60 в мин. Патологии других внутренних органов не обнаружено. 1. Чем можно объяснить расширение границ сердца у больного 2. Какие механизмы обеспечивают гипертрофию миокарда 3. Причины, вызывающие патологическую гипертрофию сердца 4. Назовите срочные «сердечные» механизмы компенсации при сердечной недостаточности 5. Назовите медленные «сердечные» механизмы компенсации сердечной недостаточности 237 ответ 1. Гипертрофия левого желудочка 2. Увеличение массы сердца за счет сократительных белков (ДНК-РНК-белок), гипертрофия не распространяется на капилляры и нервные окончания сердца 3. Постоянные нагрузки 4. Тоногенная дилятация, увеличение УО,ЧСС 5. Миогенная дилятация, патологическая гипертрофия Задача 238 Больная Б. 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушью, чувство тяжести в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 43 в мин. ЧСС 142 в мин. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево. Правая- смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины. 1. Недостаточность каких отделов сердца может привести к появлению описанных симптомов. 2. Недостаточность какого отдела сердца приводит к развитию отеков на ногах и в брюшной полости 3. О каком виде сердечной недостаточности идет речь в данной задаче 4. Какие формы сердечной недостаточности различают по этиопатогенезу 5. Внутрисердечные проявления сердечной недостаточности 238 вет 1. Развитие левожелудочковой недостаточности - увеличение давления в легочной вене – в легочных капиллярах - отек легких - одышка 2. Развитие правожелудочковой недостаточности - увеличение давления в нижней полой вене, портальной вене - развитие отека на ногах и в брюшной полости 3. При тотальной сердечной недостаточности 4. Миокардиальную, перегрузочную, смешанную 5. Увеличение остаточного систолического объема крови, возрастание конечного диастолического давления, дилятация желудочков сердца. Задача 239 У пациента 42 лет с приобретенным пороком митрального клапана сердца (недостаточность его, пациент болен ревматизмом) обнаружено расширение границ сердца, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости, снижение суточного диуреза, выраженные отеки нижних конечностей, в крови - увеличение уровня альдостерона. 1. Какая форма недостаточности сердца развилась у пациента 2. Каковы основные звенья декомпенсации сократительной функции сердца в данном случае 3. Каков механизм развития альдостеронизма 4. Учитывая клиническую картину объясните и представьте в схеме патогенез отека пациента 5. Объясните снижение суточного диуреза 239 ответ 1. Развитие левожелудочковой недостаточности - увеличение давления в легочной вене – в легочных капиллярах - отек легких - одышка 2. Развитие правожелудочковой недостаточности - увеличение давления в нижней полой вене, портальной вене - развитие отека на ногах и в брюшной полости 3. При тотальной сердечной недостаточности 4. Миокардиальную, перегрузочную, смешанную 5. Увеличение остаточного систолического объема крови, возрастание конечного диастолического давления, дилятация желудочков сердца. Задача 240 Больной Б., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела с ознобом, потливость, боли в горле при глотании. Анализ крови: Нb -70 г/л, эритроцитов 3,0 x 1012 /л, ретикулоцитов 0,2%, тромбоцитов 100 x 109 /л, лейкоцитов 45 x 109/л, СОЭ 34 мм/ч. Лейкоцитарная формула: базофилов -1, эозинофилов - 2, бластных клеток - 79%, нейтрофилов :миелоцитов - 0, метамиелоцитов - 0, палочкоядерных - 0, сегментоядерых - 13, лимфоцитов -4, моноцитов -1. В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов. При цитохимическом исследовании бластных клеток реакция на миелопероксидазу положительная, липиды выявляются в гранулярной форме (реакция с Суданом черным), полисахариды располагаются в цитоплазме диффузно. 1. Определите цветовой показатель 2. Укажите, для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма 3. Дайте развернутое обоснование вашего заключения 4. С чем связано изменение реактивности организма при данном заболевании 5. Объясните патогенез симптомов заболевания 240 Ответ 1. ЦП – 3 x 70 / 300 = 0,7 2. Системное заболевание белой крови 3. ОМЛ, гипохромная анемия, тромбоцитопения 4. Ослабление иммунитета 5. Гиперплазия мутантного клона клеток Задача 241 Больная В.,25 лет, поступила в клинику с жалобами на многократные приступы чихания с обильными водянистыми выделениями из носа, заложенность и зуд носа, зуд век, слезотечение, светобоязнь, резь в глазах. Подобное состояние наблюдалось в течение последних 4-х лет, с начала июня по конец июля. Анализ крови:. Нb - 140 г/л, эритроцитов -4,2 x 1012 /л, ретикулоцитов - 0,7%, тромбоцитов -250 х 109/л, лейкоцитов - 9,0 х 109/л, СОЭ-20 мм/ч. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-14, нейтрофилов: метамиелоцитов -0, П-4, С-50, Л-27, М-5. 1. Определите цветовой показатель 2. Дайте заключение об изменениях в данной гемограмме 3. Дайте развернутое обоснование вашего заключения 4. Объясните значение изменения гемограммы в патогенезе данного заболевания. 5. Какие AT имеют существенное значение в развитии атонических заболеваний 241 Ответ 1. ЦП = 3 x 140 / 420 = 1 2. Выраженная эозинофилия 3. В пользу атонического заболевания свидетельствует клиника, сезонность приступов, эозинофиллия 4. Механизм эозинофилии может быть связан с выработкой В-л ЭФР и тучными клетками ЭХФ.Эозинофиллы обеспечивают ультрафагоцитоз , инактивацию медиаторов аллергии, синтез БАВ с антигельминтным действием 5. Избыток IgЕ дефицит IgA Задача 242 Больной Ж., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37-38 °С, одышку, приступы кишечных колик, диспептические расстройства. При объективном исследовании отмечались бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, умеренное увеличение печени и селезенки. Анализ крови: Нb-60 г/л, эритроцитов - 2,5 х 1012/л, ретикулоцитов -0,5%, тромбоцитов -104 х 109/л, лейкоцитов –8 х 109/л. Лейкоцитарная формула : Б-0,Э-0, нейтрофилов: метамиелоцитов -О, П-1, С-14, Л-84, М-1.В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные тени Боткина-Гумпрехта. В пунктате костного мозга 57% лимфоцитов. Содержание сывороточного железа 39,4 мкмоль/л, Прямая реакция Кумбса положительная. 1. Определите цветовой показатель 2. Укажите, для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма 3. Дайте развернутое обоснование Вашего заключения 4. Объясните патогенез анемии у данного больного. 5. Объясните механизм воспалительных процессов при ХЛЛ.+ 242 Ответ 1. ЦП = 3 х 60 / 250 = 0.7 2. ХЛЛ, гипохромная анемия, тромбоцитопения 3. Механизм анемии по типу ЖДА и АИГА 4. Снижение всех форм иммунитета Задача 243 Больная А. Поступила в отделение с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, отсутствие аппетита, боли и жжение в языке, диспептические расстройства, парестезию, нарушение координации движений. Анализ крови: Нb-60 г/л, эритроцитов - 1,2 x 1012/л, ретикулоцитов -1%, тромбоцитов -120 х 109/л, лейкоцитов -4,0 х 109/л. Лейкоцитарная формула : миелоцитов - 0, Б-0, Э-1, нейтрофилов: метамиелоцитов -О, П-1, С-46, Л-48, М-4, пл.кл.-0, СОЭ -23 мм/ч. В мазке крови: выраженный анизоцитоз (макроциты, мегалоциты), выраженный пойкилоцитоз, единичные в поле зрения тельца Жолли, кольца Кебота, мегалобласты, гигантские нейтрофилы с гиперсегментацией ядер. Содержание сывороточного железа -36 мкмоль/л, биллирубина 28 мкмоль/л. Осмотическая резистентность эритроцитов: мин -0,56 %, макс-0,34%, раствора хлорида натрия. 1. Определите цветовой показатель 2. Укажите, для какой анемии характерна подобная картина крови 3. Дайте обоснование вашему заключению и объясните патогенез симптомов заболевания. 4. Объясните начальный механизм МБА при анемии Аддисон-Бирмера 5. Назовите причины МБА (В 12 дефицитной) 243 ответ 1. ЦП = 3 x 60 / 120 = 1,5 2. Мегалобластической (МБА) 3. Увеличение ЦП, наличие мегалобластов, колец Кебо и т.д. Ведущий патофизиологический синдром - гипоксия (по механизму гемической) 4. Отсутствие внутреннего фактора Касла (ГМП) из-за атрофии фундального отдела желудка, неусвоение B12 5. Недостаток с пищей В12, недостаток ГМП, энтериты, дисбактериоз, глистные инвазии. Задача 244 Больной С., 11 лет, был доставлен в приемное отделение в состоянии психомоторного возбуждения. Кожные покровы влажные, гиперемированы. Пульс -120 уд/мин. Артериальное давление -130/85 мм рт ст. Число дыхательных движений - 35/мин. Температура тела 37,7 °С. Ребенок в течение двух часов с непокрытой головой находился под палящими лучами солнца. 1. Назовите патологический процесс, указанный в задаче 2. Какие этиологические факторы вызывают развитие этого процесса 3. Укажите основные механизмы развития данного патологического процесса 4. Назовите ведущие механизмы, лежащие в основе ряда клинических симптомов, указанных в задаче 5. Какая стадия патологического процесса представлена в задаче 244 ответ 1. Перегревание - патологический процесс, характеризующийся положительным тепловым балансом, повышением температуры оболочки и сердцевины (ядра) тела без изменения установочной точки терморегуляции 2. Повышенная температура воздуха окружающей среды; Прямое воздействие солнечных лучей или ИК-излучения от окружающих технических (металлических) объектов; Мышечная гиперактивность на фоне ограниченной теплоотдачи; Ношение непроницаемой для водяных паров одежды (костюмы химзащиты, противогазы и пр.) 3. Воздействие высокой температуры окружающей среды на покровные ткани, возбуждение тепловых и реципрокное угнетение активности холодовых рецепторов оболочки тела, увеличение скорости импульсации по Ах и С волокнам в терморегуляторный центр передней и преоптической областей гипоталамуса, ответственных, главным образом, за контроль над охлаждением организма, торможение терморецепторных нейронов преоптической зоны гипотатамуса и ядер симпатоадреналовой системы, уменьшение содержания КТА, тироксина в кровотоке и тканях, значительное падение тонуса резистивных сосудов покровных тканей, их вазодилятация, возрастание кровотока в кожных сосудах, увеличение форсированной теплоотдачи путем активации потоотделения, излучения, испарения и конвекции. 4. Влажность кожных покровов - активация постганглионарных симпатических холинэргических нейронов, выброс в окончаниях, иннервирующих потовые железы АЦХ, стимуляция М-холинорецепторов железистых клеток. Гиперемия кожных покровов -вазодилятация поверхностных сосудов в результате: миопаралитического действия кининов, простагландинов, высвобождаемых потовыми железами; нейрогенной дилятации, вызванной гистамином, ДОФамином; угнетения сосудосуживающих симпатических импульсов. Одышка (тахипное) - альвеолярная гипервентиляция, вызванная чрезмерной рефлексогенной афферентной повышением потребности тканей в О2 с дальнейшем развитием тканевой гипоксии. Задача 245 Пациент В., 46 лет,- госпитализирован в отделение интенсивной терапии с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, продолжающиеся в течение 1,5 часов. Из анамнеза: накануне в течение недели интенсивно работал, мало спал, больше обычного курил, пил чай и кофе. До настоящего заболевания считал себя здоровым человеком, занимался спортом. При осмотре: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. При аускультации в лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 28 в мин, тоны сердца приглушены, аритмичны, АД -100/70 мм рт. ст. На ЭКГ: периодическая мерцательная аритмия предсердий с частотой 240 импульсов в мин, блокада проведения импульсов в правой ножке пучка Гиса, подъём сегмента ST в I, AVL,V 1 -V 4 отведениях. В анализе крови: лейкоциты 10,2 х 109/л, другие показатели в пределах нормы. 1. Проявления какого патологического процесса описаны в задаче 2. Какие этиологические факторы вызывают развитие подобного процесса 3. Укажите основные механизмы развития данного патологического процесса 4. Назовите ведущие механизмы, лежащие в основе ряда клинических симптомов и лабораторных (инструментальных) показателей, указанных в задаче. 5. Какая стадия патологического процесса приведена в задаче 245 Ответ 1. Электрокардиографические изменения: 2. Смещение интервала ST вверх, в I, AVL, V1 V 4 от изолинии характерно для субэпикардиального инфарктного повреждения передней стенки миокарда левого желудочка. 3. Тахиаритмия (ЧСС 360) развивается по механизму re-entry (возвратного возбуждения). Анализ крови: Перераспределительный лейкоцитоз вследствие развития патологического стресса, циркуляторной и тканевой гипоксии сопровождаемых избыточным накоплением КТА, повышением тонуса венозных сосудов и «смывом» в общую лейкоцитов циркуляцию 4. Острая фаза необратимой ишемии миокарда. Развивается в течение первых 1,5 часов. В кардиомиоцитах отмечаются необратимые повреждения митохондрий, «взрыв» свободнорадикального окисления, потенцирующих дальнейшие повреждения мембран и встроенных в них ионных каналов, энзимных систем и ионных насосов, повреждение ультраструктуры рабочих кардиомиоцитов, разрывы миофибрилл и гибель кардиомиоцитов в субэпикардиальных слоях Задача 246 На высоте 10000 м произошла аварийная разгерметизация пассажирского авиалайнера. В течение нескольких секунд барометрическое давление в салоне самолета стало равным атмосферному давлению на данной высоте (170 мм рт. ст.). Экипаж не смог произвести срочного снижения, самолет продолжал полет на указанной высоте ещё несколько минут. 1. Назовите патологический процесс, который развивается у людей при аварии летательных аппаратов 2. Какова причина развития данного патологического процесса 3. Какие механизмы развития лежат в основе указанной патологии 4. Назовите другие типы кислородного голодания, сопровождающие данный процесс. 5. Назовите срочные механизмы адаптации к гипоксии 246 ответ 1. При разгерметезации летательных аппаратов развивается острая гипобарическая гипоксическая гипоксия 2. Причиной этого процесса является резкое падение рО2 во вдыхаемом воздухе 3. Выраженная гипоксия, накопление недоокисленных продуктов обмена, мощная афферентация в ЦНС, чрезмерная активация нейроэндокринных систем, значительный выброс глюко- и минералокортикоидов, выраженная стимуляция дыхания, потеря углекислоты, гипокапния, развитие газового алкалоза, компенсаторное усиление анаэробного гликолиза, развитие внутриклеточного метаболического ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза. Выраженное снижение тонуса гладкомышечных волокон сосудистой стенки, повышение их проницаемости, задержка жидкости, интерстициальный отек, олигурия, значительное расширение сосудов головного мозга, усиление церебрального кровотока и отек мозговой ткани, при декомпенсации- потеря сознания, а при дальнейшем падение рО2- летальный исход. 4. Острая гипобарическая гипоксическая гипоксия может сопровождаться циркуляторной гипоксией вследствие падения сократимости миокарда и нарушения кровообращения; респираторной гипоксией в результате развития отека легких; гемической гипоксии, вызванной повышением сродства НЬ к О2 в результате газового алкалоза; тканевой гипоксей из-за нарушений в дыхательной цепи. 5. Вследствие развития гипоксии и накопления недоокисленных продуктов отмечается кратковременная выраженная афферентация с хеморецепторов в ЦНС, активация симпато-адреналовой системы. Увеличение КА в кровотоке и тканях, возрастание МО, усиление, углубление и учащение дыхания. Увеличение нейрогенного тонуса сосудов, перераспределение крови в пользу жизненно важных органов (мозг, сердце). Но при значительном изменении рО2 - эти механизмы чрезвычайно кратковременны и очень быстро исчерпываются Задача 247 Больной 68 лет в течение нескольких лет отмечал появление стенокардии ежедневно 1-2 раза при ходьбе. В течение последней недели число приступов постепенно увеличивалось и достигло 10-15 в день. Тяжесть приступов не изменилась, они прекращались после снятия нагрузки, иногда - после приема нитроглицерина. К врачам не обращался, антиангинальных препаратов не принимал. В день госпитализации на улице развился тяжелый ангинозный приступ, не купировавшийся нитроглицерином. При поступлении: больной бледен, испуган, жалуется на сильные боли за грудиной. АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 100 уд. в мин. На ЭКГ - в отведениях I, АVL, V1 , V4 - высокий подъем ST, "коронарный" Т в V1-V6. На ЭХО-грамме - истончение стенки левого желудочка, там же выявляется участок акинезии. В крови увеличен уровень миоглобина и тропонина, нейтрофильный лейкоцитоз. Температура тела-38,4°С. 1. Клиническая картина какого патологического процесса описана у больного 2. Каковы причины этого патологического процесса 3. Каковы механизмы развития лихорадки, болевого синдрома 4. Объясните механизмы развития биохимических и гематологических нарушений 5. Каковы механизмы нарушений сократимости миокарда 247 ответ 1. Необратимая ишемия (инфаркт) миокарда. 2. Резкое сужение просвета коронарных артерий в результате: а) формирования атеросклеротической бляшки, занимающей более 95-98% внутрисосудистого пространства; б) разрыва атеросклеротической бляшки; в) формирования тромботических масс на поверхности атеросклеротической бляшки; г) коронароспазма; д) образование внутрисосудистых тромбов, значительные нарушения тромборезистентных свойств эндотелиальных клеток, попадание эмболов. 3. Лихорадка - развивается в результате необратимой гибели ишемизированных кардиомиоцитов, повреждения поверхностных и внутриклеточных мембран, их разрушения, выделения продуктов, обладающих свойством эндогенных пирогенов (напр. Простагландин Е), вызывающих возбуждение теплорегулирующих нейронов гипоталамуса, контролирующих процессы теплопродукции и теплоотдачи. Является результатом резорбтивно - некротического процесса 4. Боль - развивается вследствие накопления в зоне ишемии альгогенных медиаторов- продуктов повреждения и распада мембран: простагландинов, кининов, гистамина, ПРАН (продуктов распада адениловых нуклеотидов - аденозина, ксантина), ионов К+, Н+ и др., которые раздражают нервные окончания афферентов миокарда и венечных артерий со свойствами полимодальных рецепторов, откуда ноцицептивная информация поступает в шейные и грудные сегменты спинного мозга. Суммация висцеральных и соматических афферентных сигналов на одних и тех же нейронах задник рогов спинного мозга вызывает появление локальных зон гиперчувствительности кожи и субъективное ощущение боли за грудиной, отдающей в верхние конечности, шею, лопатку. Повышение активности КФК (креатинфосфокиназы), концентрации миоглобина и тропонина в кровотоке свидетельствует о необратимом повреждении кардиомиоцитов, резком повышении проницаемости цитоплазматических мембран, в результате чего белки теряются ишемизированными клетками. Эти белки являются биохимическими маркерами ранних стадий инфаркта миокарда. Нейтрофильный лейкоцитоз- возбуждение симпатоадреналовой системы в ответ на патологический стресс (боль, ишемия миокарда, циркуляторная гипоксия и пр.), тахикардия, повышение тонуса емкостных сосудов, «смыв» пристеночных лейкоцитов в общий кровоток. 5. Гипо- и акинезы являются следствием: 1) выраженного энергодефицита в результате ишемического повреждения кардиомиоцитов 2) конкуренции между ионами Н+ и Са+ за тропомиозин 3) снижение плотности адренорецепторов на поверхность ишемизированных кардиомиоцитов и выраженного миотропного эффекта катехоломинов на их сократительный аппарат. 4) активности внутриклеточных протеаз, ферментативного нарушения миофибриллярных белков развитие ишемической контрактуры. |