задачи по невре. Задача 5 Мужчина 57 лет бригадой смп доставлен с улицы, где внезапно утратил сознание. На момент осмотра сопор, левая щека парусит
 Скачать 126.56 Kb.
|
|
Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Субарахноидальное кровоизлияние Укажите неврологические синдромы. Менингеальный синдром, мозжечковая атаксия Какая локализация очага была ранее и на настоящий момент? Ранее поражение левой теменной доли Сейчас поражение мозжечка Принципы лечения в данном случае. Анальгетики, маннитол, глицерол, траселол 2.Мужчина 25-ти лет, лесник, при погрузке бревен в прицеп трактора получил травму грудного отдела позвоночника. Сознание не терял, однако от боли не мог самостоятельно подняться, был доставлен домой. После травмы появилась и наросла слабость в ногах, беспокоят боли ноюще-жгучего характера в межлопаточной области. В неврологическом статусе: ослабление болевой и температурной чувствительности ниже уровня Th7 с двух сторон, снижение силы в ногах до 4-х баллов, оживление коленных и ахилловых рефлексов, повышение тонуса в ногах с феноменом «складного ножа», симптом Бабинского с обеих сторон, императивные позывы на мочеиспускание. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Грудная радикулопатия. Поражение на уровне грудного отдела Th1 — Th12 (ниже 5 бокового канатика) Какой неврологический синдром у больного? Вертебральный синдром центральный парапарез нижних конечностей гиперрефлексия Гипостезия Торакалгия Ваша дальнейшая тактика. Отправить на рентген грудного отдела. При малой информативности на КТ или МРТ (для уточнения локализации повреждения) Принципы лечения в данном случае. НПВС, анальгетики, парацетамол, миорелаксанты, массаж, мануальная терапия, диуретики 3.Женщина 58-ми лет была прооперирована по поводу рака левой молочной железы, ей проведена лучевая терапия и начато лечение винкристином. Через 1,5 месяца у больной появилась слабость в стопах, изменилась походка, появилось ощущение онемения и жгучих болей в стопах, судороги в икроножных мышцах в ночное время. При обследовании: отсутствует тыльное сгибание и умеренно ослаблено подошвенное сгибание стоп, снижены коленные и отсутствуют ахилловы рефлексы, снижены все виды чувствительности по типу «носков», неустойчива при ходьбе и в пробе Ромберга при закрытых глазах. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Полиневропатия Что развилось (синдром (ы)) после оперативного вмешательства. Гипестезия стоп, парез стоп, гипорефлексия Ваша дальнейшая тактика. Направить на: КТ, МРТ, игольчатая электромиография, биопсия мышцы Принципы лечения в данном случае. Симптоматическое лечение, лечебная гимнастика, массаж, ортопедическая обувь, физиотерапия или хирургическая декомпрессия нерва 4.Мужчина 20-ти лет предъявляет жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, тошноту и головные боли, которые постепенно нарастают в течение года. При обследовании выявлены снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в левых конечностях, интенционный тремор при выполнении пальце-носовой и коленно-пяточной проб слева, неустойчивость при ходьбе и в пробе Ромберга с отклонением влево, спонтанный горизонтальный нистагм. При осмотре окулиста обнаружены начальные явления «застойных дисков зрительных нервов». Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Левосторонняя опухоль мозжечка Что такое интенционный тремор? нарушение мелкой моторики конечностей, проявляющееся в виде дрожания конечностей под конец целенаправленного движения. Дрожание конечностей усиливается при приближении к цели движения Дополнительные обследования в данном случае? МРТ, КТ головного мозга Принципы лечения. Хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, химиотерапия постельный режим 5.У мальчика 12-ти лет на пятый день заболевания корью появилась неловкость в руках и ногах, шаткость при ходьбе. При обследовании: сознание ясное, менингеальных симптомов нет, горизонтальный и вертикальный нистагм, сила в конечностях достаточная, мышечный тонус и сухожильные рефлексы низкие, интенционный тремор при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб, дисдиадохокинез в обеих руках, неустойчивость при ходьбе и в пробе Ромберга, других неврологических нарушений нет. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Острый рассеянный энцефаломиелит. Поражение мозжечка. Неврологические синдромы: центральный тетрапарез, гипорефлексия, мозжечковая атаксия, горизонтальный и вертикальный нистагм Что развилось после развития кори? Мозжечковая атаксия Ваш план дообследования? Необходимо направить ребенка на МРТ и провести люмбальную пункцию. Определите тактику в лечении. Кортикостероиды- в/в метилпреднизолон 500-1000 мг 3-7 дн., затем внутрь 60-80 мг 1сут. 5-7 дн.с послед.снижением дозы на 5 мг каждые 2 дня до полной отмены. + плазмоферез (в тяж.случаях) При неэффективности- цитостатики: азатиоприн, метоксантрон) 6.Мужчина 65-ти лет утром, при резком вставании с постели, потерял сознание и упал. Длительность потери сознания составила несколько секунд. В течение последних месяцев при резком вставании с постели или стула периодически отмечал головокружение, ощущение потери сознания. При обследовании обнаружено, что артериальное давление в положении сидя составляет 140/90 мм рт.ст., а при вставании оно снижается до 90/60 мм рт.ст. и через пять минут достигает уровня 100/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе изменений не выявлено. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Ортостатический обморок Что послужило причиной данного состояния. Причиной послужило резкое снижен. АД при переходе в вертикальное пложение Ваш план дообследования? ЭЭГ, ортостатическая и синакаротидная пробы Определите тактику в лечении и в дальнейших рекомендациях. Избегать резкого вставания, 1% р-р мезатона или 5% р-р эфедрина 1.Мужчина, 69 лет, по профессии инженер, жалуется на снижение памяти на текущие события. В последние десять лет страдает артериальной гипертензией, обычные значения артериального давления – 140-150/90-100 мм рт.ст., терапии по этому поводу не получает. На снижение памяти обращает внимание в течение последнего года. Часто забывает, что куда положил, план намеченных мероприятий, имена новых знакомых. В то же время продолжает справляться со своей работой, общественной деятельностью и домашними обязанностями. В неврологическом статусе не выявляется нарушений, за исключением положительного хоботкового рефлекса. При нейропсихологическом исследовании установлены умеренные нарушения памяти на недавние события при сохранности других высших психических функций. 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Псевдобульбарный синдром 2. О чем говорят данные нейропсихологического исследования? О том, что у пациента имеется дисциркуляторная (на фоне АГ) энцефалопатия, 1-я ст 3. Какая локализация очага на настоящий момент? Диффузное повреждение коры преимущественно височных долей и разрушением корково-ядерных путей с 2х сторон 4. Принципы лечения в данном случае. От ГБ: церебролизин, пирацетам Антиагреганты (клопидогрел), а также статины (симвастатин) для предотвращения возникновения инсульта, для нормализации липидного баланса. 2.Женщина 57-ми лет, бухгалтер, жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, распространяющиеся по наружной поверхности правой руки. Боли беспокоят в течение последних 3-х месяцев, постепенно усиливаются. При обследовании обнаружены напряжение мышц шеи, кифоз в шейном отделе, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника из-за боли. Определяются напряжение и болезненность трапециевидной, надостной и средней лестничной мышц справа. При пальпации лестничной мышцы, повороте головы влево возникают боли по наружной поверхности правой руки. Отмечаются гипестезия по медиальной поверхности предплечий и кисти и снижение рефлекса с m.biceps справа, других неврологических нарушений нет. 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Мышечно-тонический синдром 2. Укажите очаг поражения. Поражение корешков С4-Th2 сегментов справа. 3. Обоснуйте дообследования в данном случае КТ, МРТ позвоночника для определения четкой локализации поражения, величины поражения 4. Принципы лечения в данном случае. Медикаментозно: анальгетики, миорелаксанты, при развитии воспалительного процесса – НПВС. Немедикаментозно: воротник Шанса, ЛФК, физиотерапия 3.Мужчина 38-ми лет предъявляет жалобы на онемение по медиальной поверхности предплечья, кисти и мизинца слева. Эти ощущения возникли при выходе из наркоза после перенесенной полостной операции два месяца назад. При неврологическом обследовании на левой руке выявлено: снижение всех видов чувствительности по внутренней поверхности предплечья, кисти, мизинца и безымянного пальца, гипотрофия мышц мизинца, межкостных мышц, снижение силы в сгибателях мизинца, безымянного пальца и мышце, отводящей мизинец. 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Невропатия локтевого нерва слева 2. Укажите причину развития неврологической симптоматики Прямая травма иглой при введении средства для наркоза. 3. Какие дополнительные исследования могут быть рекомендованы? Электромиография или электронейромиография для исследования биоэлектрических потенциалов в скелетных мышцах левой руки. 4. Лечебная тактика. Основное лечение – немедикаментозное: проведение ЛФК, массажа, физиотерапии. 4.Юноша 19-ти лет был избит на улице, получил удар тяжелым предметом по голове. Возникли кратковременная утрата сознания, однократная рвота, умеренная головная боль. Смог самостоятельно дойти до дома, за медицинской помощью не обращался. Через три часа после травмы отметил нарастание головной боли и слабость в левых конечностях. Доставлен в стационар бригадой «скорой медицинской помощи». При обследовании в стационаре выявлено угнетение сознания до степени оглушения, снижение мышечной силы в левых конечностях до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов и симптом Бабинского слева. При осмотре головы в мягких тканях теменно-детевисочной области справа найдена обширная гематома. При рентгенографии черепа обнаружен линейный перелом чешуи правой височной кости. 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Закрыта черепно-мозговая травма, субдуральная гематома теменно-височной области справа, линейный перелом чешуи правой височной области 2. О чем свидетельствует неврологическая симптоматика Рвота, утрата сознания, головная боль, симптом Бабинского – о раздражении мозговых оболочек. Снижение мышечной силы в левых конечностях – гемипарез центральный левосторонний ввиду поражения пирамидных нисходящих путей. 3. Какие специалисты должны осмотреть пациента Отоларинголог (для исключения повреждения пирамиды височной кости, слухового и вестибулярного анализатора), окулист (осмотр глазного дна), нейрохирург (для определения тактики хирургического лечения) 4. Ваша тактика в лечении. Хирургическое лечение, лекарственные препараты, влияющие на АД не рекомендуются, так как может возобновиться кровотечение в области гематомы. 5.Мужчина 25-ти лет в течение последних шести месяцев отмечает повышенную физическую утомляемость, появление шаткости и слабости в правой ноге при длительной ходьбе. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, отсутствие брюшных рефлексов, симптом Бабинского справа, легкое пошатывание в пробе Ромберга. При исследовании зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено замедление скорости проведения возбуждения на уровне спинного мозга и ствола головного мозга 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Рассеянный склероз. 2. Объясните заключение зрительных и соматосенсорных ВП? Ввиду развития бляшек – очагов демиелинизации – наблюдается значительное снижение скорости проведения импульсов по волокну (т.к. миелинизированные волокна значительно быстрее проводят в норме возбуждение, чем немиелинизированные, а при нарушении миелинизации наблюдается характерная представленная симптоматика) 3. Какой процесс лежит в основе развившейся симптоматики? Наблюдаются очаги демиелинизации белого вещества ГМ и СМ, формируются бляшки. Чаще всего этот процесс затрагивает паравентрикулярную область ГМ, мозжечок, ствол мозга, хиазму зрительных нервов 4. Принципы лечения в данном клиническом случае. ГКС (преднизолон), прозмоферрез (ввиду аутоиммунной природы заболевания), цитостатики 6.У мальчика 4-х лет во время пневмонии, сопровождающейся повышением температуры до 39оС, возникли тонические и клонические судороги в конечностях продолжительностью несколько минут. Со слов матери ребенка, аналогичный припадок отмечался во время острой респираторной вирусной инфекции и подъема температуры в возрасте 6-ти месяцев. При обследовании ребенка изменений в неврологическом статусе не выявлено. 1. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз. Лихорадочные судороги. 2. Причины развития припадка? Как этот вид припадка называется? Фебрильный припадок 3. Где находится очаг? Очаг инфекции находится вне ГМ (в данном случае – в легочной ткани) Судороги возникают в результате воздействия на лобную зону – двигательную зону коры. 4. Принципы лечения и прогноз в данном случае. Назначаются ЛС, снижающие температуру (парацетамол), кроме аспирина. Немедкаментозно возможно обматывание ребенка мокрой простынью. Прогноз благоприятный, т.к. данное явление с возрастом проходит. 1.Мужчина 52-х лет доставлен в больницу в связи со слабостью в левых конечностях, которая возникла внезапно днем. В течение последних 15-ти лет отмечаются эпизоды повышения артериального давления до 180/110 мм рт.ст., обычные значения артериального давления в последний год – 160/90 мм рт.ст. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 200/120 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов, чувствительность не изменена, слева рефлексы оживлены и выявляется симптом Бабинского. На третьи сутки с момента заболевания парез полностью регрессировал, компьютерная томография не выявила изменений в головном мозге. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? Если бы регресс симптоматики произошел в течение суток, как бы звучал диагноз? Какие меры первичной профилактики могли бы быть около 10 лет назад? Ваши рекомендации при выписке. 1. Диагноз-Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. 2.В случае если бы регресс наступил в течении суток, диагноз звучал бы как транзиторная ишемическая атака, поскольку изменения исчезают в течении 24 часов. 3.10 лет назад можно было применять медикаментозную терапию для выравнивания артериального давления и поддержания его на постоянном уровне, придерживаться правильного питания и здорового образа жизни. 4. Рекомендации при выписке-повышение физической активности, низкокалорийная бессолевая диету (рекомендуемое количество соли не более 2-3 грамм), коррекция артериальной гипертензии, антиагрегантная терапия, гиполипидемическая терапия. 2.Женщина 53-х лет, бухгалтер, жалуется на боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги и онемение в стопах, усиливающиеся при ходьбе. Эти боли беспокоят в течение двух лет и постепенно усиливаются. В возрасте 25-ти лет больная во время катания на лыжах упала, ударилась спиной и испытывала боли в спине в течение нескольких месяцев после падения. При обследовании отмечается усиление лордоза поясничного отдела позвоночника, при надавливании на остистый отросток пятого поясничного позвонка отмечается его «утопление». Выявляются двусторонний симптом Ласега под углом 50о, снижение ахилловых рефлексов с двух сторон. На рентгенограмме поясничного отдела отмечается смещение тела 4-го поясничного позвонка относительно пятого на 20 мм. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? Какие рекомендации Вы бы дали после перенесенной травмы? О чем говорит симптом Ласега? Принципы диагностики и лечения в данном случае. 1.Предварительный диагноз- Травматический спондилолистез, парестезия стоп, люмбалгия, неврогенная перемежающаяся хромота. 2.После перенесенной травмы можно дать рекомендации по консультации невролога, ортопеда, а также снижение физических нагрузок, ограничение подвижности травмированной области, выполнение рекомендаций специалистов, физиолечение. 3.Симптом Ласега говорит о травматическом воздействии или чрезмерном натяжении седалищного нерва. 4.Принципы диагностики- МРТ поясничного отдела позвоночника, Лечение проводится посредством применения обезболивания, НПВС, витаминов группы В, ЛФК фзиопроцедур. 3.Женщина 33-х лет после родов почувствовала онемение в стопах, пошатывание при ходьбе, ощущение «стельки» под ногами, затруднения при подъеме по лестнице и вставании со стула. Через три дня к этим жалобам присоединились онемение пальцев рук, затруднения при поднимании рук. Еще через два дня наросла слабость в руках и ногах, больная не смогла самостоятельно ходить и была госпитализирована в неврологическое отделение. При обследовании: умеренно выраженная слабость всех мимических мышц с обеих сторон, слабость в конечностях до одного балла в ногах и 3-х баллов в руках с преобладанием в проксимальных отделах, мышечная гипотония, отсутствие сухожильных рефлексов, положительные симптомы Ласега и Вассермана, снижение всех видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток». При электронейромиографии нижних конечностей выявлено значительное снижение скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов при относительно небольшом уменьшении амплитуды мышечных ответов. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? О чем говорит нарастание симптоматики в данном случае? Какое заключение можно сделать по данным ЭМГ? Принципы диагностики и лечения в данном случае. 1.Клинический диагноз-Синдром Гийена-Барре. 2.Нарастание симптоматики в данном случае говорит об ухудшении состояния и возможном развитии опасных для жизни осложнений таких как развитие ОДН и нарушение сердечного ритма. 3.По данным ЭМГ можно сделать заключение о прогрессировании моторной слабости. 4.Принципы диагностики-ЭНМГ, люмбальная пункция. Лечение-плазмоферез, иммуномодуляторы, гепарин, лечебная гимнастика и массаж. 4.У женщины 27-ми лет в течение двух лет отмечаются нарушения менструального цикла. На протяжении последнего года появились и постепенно нарастают головные боли сжимающего характера, а также снижение зрения. При обследовании: выпадение боковых (наружных) полей зрения, других неврологических нарушений нет. В сыворотке крови резко повышено содержание пролактина. При рентгеновском исследовании черепа выявлено частичное разрушение стенок «турецкого седла». Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? Дайте определение - выпадение боковых (наружных) полей зрения и какой локализации это соответствует. За счет чего нарастают головные боли? Ваши дальнейшие действия. 1.Диагноз-опухоль гипофиза. 2.Выпадение боковых полей зрения называют битемпоральной гемианопсией. Данный симптом развивается при локализации поражения в области средней части зрительного перекреста, и является частым признаком опухоли гипофиза. 3.Головные боли нарастают за счет сдавления мозговой ткани растущей опухолью. 4.Необходимо проведение дополнительных обследований(КТ, МРТ головы), с последующей подготовкой к хирургическому лечнию. 5.Мужчина 25-ти лет в течение последних шести месяцев отмечает повышенную физическую утомляемость, появление шаткости и слабости в правой ноге при длительной ходьбе. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, отсутствие брюшных рефлексов, симптом Бабинского справа, легкое пошатывание в пробе Ромберга. При исследовании зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено замедление скорости проведения возбуждения на уровне спинного мозга и ствола головного мозга. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? Что вы будете рекомендовать для дообследования пациента. О чем говорят изменения зрительных и соматосенсорных ВП? С какими заболеваниями вы будете дифференцировать данную патологию у данного пациента. 1.Диагноз-Рассеяный склероз, мозжечковая атаксия, центральный парез правой ноги. 2.Для дообследования пациента можно рекомендовать проведение МРТ для уточнения локализации поражения. 3.Данные изменения говорят о состоянии миелинизированных нервных волокон, как на периферии, так и в ЦНС. 4.Данную патологию необходимо дифференцировать с опухолью мозжечка, а также другими демиелинезирующими заболеваниями. 6.У мужчины 51 года после бессонной ночи наблюдается серия судорожных тонико-клонических припадков, следующих друг за другом с интервалом 10 минут трижды. Между приступами сознание не восстанавливается, цианоз, зрачки расширены, реакция на свет сохранена, тонус мышц конечностей низкий, сухожильные рефлексы низкие, патологических рефлексов нет. Из анамнеза известно, что пациент несколько лет страдает эпилепсией. Травм головы, нейроинфекций ранее не переносил. Ни у кого из родственников эпилепсии нет. В последний год приступы участились. Противоэпилептические препараты принимает нерегулярно. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз? Какой временной промежуток характерен для эпиприпадка и эпистатуса? Какой метод исследования обязателен в диагностике эпилепсии. Перечислите группы препаратов рекомендуемых для лечения эпилепсии. 1. Диагноз-Генерализованные тонико-клонические припадки. Эпилептический статус. Криптогенная эпилепсия. 2.Эпиприпадок может длиться может длиться от нескольких секунд до 5 минут. Если припадок продолжается более 5 минут, либо происходит серия подобных припадков говорят об эпистатусе. 3.В диагностике эпилепсии обязательны ЭЭГ, ЭЭГ-мониторинг, КТ или МРТ головного мозга. 4.Группы препаратов- Бриварацетам (Бривиак), Вальпроат, вальпроевая кислота (Депакин, Депакот), Диазепам (Валиум), лоразепам (Ативан), клоназепам (Клонопин), Зонисамид (Зонегран), Эпидиолекс, Карбамазепин (Карбатрил, Тегретол), Лакосамид (Вимпат), Ламотриджин (Ламиктал). 1.Мужчина 70-ти лет жалуется на снижение памяти на текущие события, трудности ориентации в пространстве, подбора слов в разговоре. Указанные нарушения отмечаются несколько лет (точнее сказать не может), в последнее время значительно усилились и вызывают трудности на работе (пациент занимает руководящую должность в коммерческой организации). До последнего времени считал себя здоровым, однако с 68-летнего возраста отмечает эпизодические подъемы артериального давления до 170/90 мм рт.ст., антигипертензивные средства не принимает. Нарушения памяти отмечались у матери пациента. При обследовании не выявлено парезов, расстройств чувствительности и координации, нарушений функций черепных нервов. При нейропсихологическом исследовании установлены выраженные нарушения памяти, пространственного праксиса и гнозиса, легкое расстройство речи по типу акустико-мнестической дисфазии, нарушение интеллектуальных операций. Поставьте Ваш предварительный клинический диагноз Болезнь Альцгеймера О чем говорят данные нейропсихологического исследования? О поражении синапсов ,нейронов ГМ ,атрофии участков ГМ – что случается при Болезни Альцгеймера Какая локализация очага на настоящий момент? Поражены ассоциативные зоны лобной, височной и теменной долей и гипокапма Принципы лечения в данном случае. Блокаторы,ингибиторы ацетилхолинэстеразы – ривистигмин,галантамин Блокатор глутаматных NMDA-рецепторов. Препарат для лечения деменции - акантинол меантин |