задачи по невре. Задача 5 Мужчина 57 лет бригадой смп доставлен с улицы, где внезапно утратил сознание. На момент осмотра сопор, левая щека парусит
 Скачать 126.56 Kb.
|
|
У женщины 40 лет четыре месяца назад появились периодически возникающие приступы « ползания мурашек» в левой половине туловища. Около месяца испытывает снижение болевых ощущений в правой половине туловища, часто не может попасть рукой в левый рукав одежды, испытывает затруднения при одевании обуви на левую ногу. В связи с этим обратилась к врачу семейной медицины. При осмотре: снижение всех видов чувствительности слева. Задания: Топический диагноз? Правая теменная доля головного мозга.. Предположите наиболее вероятный клинический диагноз. Опухоль правой теменной доли Рекомендации по тактике обследования? МРТ головного мозга с контрастированием. Задачи: Задача №7 Девушка 18-ти лет жалуется на эпизоды утраты сознания, возникающие в душном помещении или транспорте. Утрате сознания предшествует ощущение «дурноты, потемнение в глазах». Если в этот период пациентке удается присесть или прилечь, то потери сознания обычно не происходит. Эти состояния беспокоят эпизодически с 14-ти лет, но в последние месяцы стали возникать чаще на фоне повышенного эмоционального и физического напряжения (совмещение работы и учебы на вечернем отделении института). При обследовании неврологических нарушений не выявлено. Предполагаемый клинический диагноз? Механизм развития заболевания? Дифференциальный диагноз? Дополнительные обследования? Лечение? 1)Диагноз-Вазодепрессорный (Вазовагальный) обморок. 2) Основным механизмом развития вазовагальных обмороков является сочетание избыточных парасимпатических влияний на сердечный ритм со снижением симпатических влияний на сосудистый тонус. 3)Дифференциальный диагноз-
4)Дополнительные обследования- клинический анализ крови, исследование уровня электролитов, глюкозы крови, ЭКГ, ЭХО-кардиография, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, УЗДГ сосудов шеи. 5)Лечение- Редкие вазодепрессорные синкопе не нуждаются в специфическом лечении. Частые обморочные эпизоды с высоким риском неблагоприятных событий и коморбидностью требуют проведения комплексной терапии, которая предполагает воздействие на известные патогенетические аспекты вазовагального рефлекса с целью предотвращения рецидивов обморока и связанного с ним травматизма. Основная роль отводится следующим консервативным методам: Образовательная работа. Пациентов информируют о причинах обморока, его доброкачественной природе и вероятных рисках, подчеркивая важность устранения провоцирующих ситуаций. Обучают распознавать предсинкопальные признаки, чтобы вовремя предпринять профилактические меры. Оптимизация рациона. Исследованиями доказан положительный эффект увеличения суточного потребления жидкости (до 2-2,5 л), поваренной соли (до 10 г). Диетические рекомендации направлены на повышение содержания внеклеточного натрия, ОЦК и венозного возврата. Физические контрманевры. Купировать надвигающийся обморок помогают принятые в продромальном периоде меры противодействия: скрещивание ног с напряжением мышц, отведение сцепленных рук в стороны, сжимание ручного эспандера. Предотвратить синкопальное состояние позволяет своевременный переход в горизонтальное положение, использование компрессионного трикотажа. Тилт-тренинг. Регулярная ортостатическая тренировка существенно уменьшает симптоматику вазомоторного синкопе. Частоту рецидивов можно снизить при выполнении упражнений с наклонным позиционированием дома, но пассивный ортостаз под контролем врача признан более эффективной стратегией. Фармакотерапия. В лечении вазовагальных обмороков наилучший результат продемонстрировали некоторые альфа-адреномиметики (мидодрин), ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин), минералокортикоиды (флудрокортизон). Важным аспектом предупреждения рецидивов, особенно у пожилых людей, является отмена гипотензивных препаратов. Неспецифическая медикаментозная коррекция предполагает назначение витаминов группы B, ноотропов, вазоактивных средств. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуют регулярно заниматься физкультурой с умеренными нагрузками, принимать контрастный душ, плавать. Повысить стрессоустойчивость удается проведением когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга, дыхательной гимнастики. 9.Мужчина 65-ти лет в период ночного мочеиспускания почувствовал дурноту, потемнение в глазах и потерял сознание. Ранее подобных состояний не отмечал, считал себя практически здоровым. При обследовании неврологических нарушений не обнаружено. Предполагаемый клинический диагноз? Никтурический обморок Возможные причины развития подобного состояния? Никтурические синкопы — это потеря сознания после или во время, чаще в конце мочеиспускания, которое производится больным обычно ночью, встав с постели из сна. В основе появления таких обмороков лежит несколько причин. К ним относятся задержка дыхания и разгибательная поза во время мочеиспускания, изменение давления в брюшной полости в связи с опорожнением мочевого пузыря, а также повышенная чувствительность каротидного синуса ночью из сна. Чаще всего такие обмороки случаются у мужчин после 40 лет или у женщин в предменструальный период. Дополнительные обследования? клинический анализ крови, исследование уровня электролитов, глюкозы крови, ЭКГ, ЭХО-кардиография, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, УЗДГ сосудов шеи. Лечение? Лечение основного заболевания(если есть), объяснить что делать при похожем приступе Задача 4 Мужчина 65-ти лет отмечает, что в последние несколько лет при тугом завязывании галстука или ношении водолазки с тесным воротом у него может развиться приступ потери сознания, который длится не более 2-3 минут и не сопровождается судорогами в конечностях. Аналогичный приступ возник в стационаре пир проведении массажа шеи и воротниковой зоны в связи с болями в шейном отделе позвоночника на фоне остеохондроза и спондилеза. При обследовании очаговых неврологических нарушений не выявлено. Предполагаемый клинический диагноз? синокаротидный обморок Механизм его развития? часто у мужчин пожилого возраста при ношении жестких воротников и галстуков Дифференциальный диагноз? Дополнительные методы исследования? ортостатическая и синокаротидная пробы Врачебная тактика? отказ от тугих галстуков , жестких воротников, аккуратно бриться Провести нейровизуализацию, кт, мрт для исключения ЧМТ, опухоли, т.е. вторичной эпилепсии. Никогда не назначают лечение после 1го приступа,даже если подтвердился диагноз эпилепсии. Задачи: Задача № 1 Мужчина 48 лет ремонтировал крышу загородного дома, не удержался и упал. Самостоятельно двигаться не смог, жаловался на сильные боли в грудной клетке при малейшем движении и дыхании, не смог пошевелить ногами и сказал, что ног не чувствует. Жена вызвала скорую помощь. При осмотре выявлен нижний парапарез, двухсторонний симптом Бабинского, двухсторонняя гипестезия с уровня Т9. Задание: Поставьте предположительный клинический диагноз. Какие правила транспортировки в данной ситуации? Какие обследования необходимо провести? Тактика лечения. 1) Диагноз-Сочетанная травма грудного отдела позвоночника и спинного мозга. Сдавление спинного мозга на уровне Т8. На основании- Анамнеза – упал с крыши дома На основании жалоб – сильные боли в грудной клетке при малешем движении и дыхании , ногами не мог пошевелить, не чувствует. При осмотре - нижний парапарез, двухсторонний симптом Бабинского, двухсторонняя гипестезия с уровня Т9. 2)Правила транспортировки- лежа на спине на жесткой поверхности с фиксацией туловища, иммобилизацией шейного отдела позвоночника (Воротник Шанца) с целью профилактики дальнейших повреждений. 3)Дополнительные обследования- МРТ грудного отдела спинного мозга и позвоночника, рентгенография ребер, рентгенография брюшной полости- для исключения повреждения внутренних органов 4)Лечение- Оперативное лечение - декомпрессия. Симптоматическая терапия Задача №2 59-ти летний мужчина начал замечать, что испытывает неудобство при управлении автомобилем, стало трудно давить на педали правой стопой. Обратился к врачу. К этому времени появились боли «жгучего» характера по задней поверхности нижних конечностей. На выполненных рентгенограммах были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Назначен курс лечения мильгаммой, вольтареном и физиотерапией. Однако состояние продолжало ухудшаться, присоединилась слабость в левой стопе, нарушение мочеиспускания. Направлен на консультацию к неврологу, который выявил нижний дистальный периферический парапарез, гипестезию болевой и температурной чувствительности в сегментах L5-S3 с двух сторон. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Какие обследования необходимо провести? 3) Тактика лечения. Решение: Опухоль конского хвоста Обоснование: опухоль конского хвоста: из жалоб: неудобство при управлении автомобилем, стало трудно давить на педали правой стопой, боли «жгучего» характера по задней поверхности нижних конечностей. Изз-за того что лечение неэфективно, произошло увеличение опухоли в размерах и симптомы прогрессировали, присоединилось нарушение мочеиспускания, слабость в левой стопе. невроогиеский осмотр: нижний дистальный периферический парапарез, гипестезию болевой и температурной чувствительности в сегментах L5-S3 с двух сторон. рентген: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника МРТ спинного мозга на уровне L5-S3, сухая люмбальная пункция гистологическое исследование лечение оперативное - применение микрохирургической техники, с проведением интраоперационного мониторинга вызванных потенциалов моторных и сенсорных волокон. Лучевая терапия и химиотерапия по показаниям. ЗАДАЧИ: Флейтист 56 лет, работающий в симфоническом оркестре, обнаружил, что не узнает ранее известные ему мелодии произведений классической музыки, однако, может играть пользуясь нотами (партитурой). В связи с этим, обратился за консультацией к семейному врачу. При сборе анамнеза, врач выяснил, что, в течение последних двух месяцев мужчину беспокоит упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой. Головная боль не связана с колебаниями артериального давления, прием анальгетиков не влияет на интенсивность головной боли. Отмечает уменьшение головной боли после приема диуретиков. При элементарном неврологическом осмотре очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Задания: Топический диагноз? В данном клиническом случае поражена правая височная доля Предположительный клинический диагноз? Можно предположить опухоль (новообразование) в правой височной доле Обследование? Необходимо направить пациента на КТ и МРТ для уточнения диагноза и локализации. “Золотым стандартом” в диагностике внутричерепных объемных образований является МРТ с контрастным усилением. При отсутствии возможности выполнить МРТ или при наличии противопоказаний, выполняют КТ с контрастом. Нужна ли консультация каких-либо специалистов? Направить на консультацию к нейрохирургу и неврологу Лечение? Лечение больных с новообразованиями головного мозга комплексное, включающее три компонента: хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. Хирургическое удаление опухоли в большинстве случаев является основой лечения. В современной нейрохирургии утвердилось правило, согласно которому удаление внутричерепной опухоли не должно приводить к появлению у пациента дополнительного стойкого неврологического дефицита. Иными словами, при удалении опухоли хирург не должен стремиться к радикальному удалению опухоли любой ценой, в ряде случаев следует ограничиваться лишь частичным удалением. Целями хирургического вмешательства при этом являются 1) циторедукция, то есть уменьшение объёма клеток и количества опухолевых клеток, за счёт чего создаются благоприятные условия для адьювантных методов лечения (химио- и лучевой терапии) и 2) получение опухолевой ткани для патоморфологического исследования, позволяющего уточнить гистологическую структуру опухоли и подобрать оптимальный режим химиотерапии. В ряде случаев (как правило, при внемозговых, реже - при внутримозговых новообразованиях), при условии, что в опухолевый узел не включены магистральные сосуды и нервы и находится на отдалении от важных функциональных центров, возможно тотальное удаление опухоли с полным излечением пациента. В случаях, когда даже частичное удаление опухоли сопряжено с высоким риском инвалидизации пациента, хирургическое лечение ограничивают биопсией и паллиативными вмешательствами (ликворошунтирующими операциями, имплантацией резервуаров для периодической аспирации содержимого опухолевых кист, декомпрессивной трепанацией). При некоторых опухолях (например, лимфомах, герминомах) хирургическое лечение не применяется, что связано с их высокой чувствительностью к химио- и лучевой терапии. При спуске с горы, лыжник упал, на несколько секунд потерял сознание. Самостоятельно доехал с горы. Жалуется на головную боль, тошноту, была однократная рвота. На попутной машине добрался до ближайшего травмпункта, где был осмотрен травматологом и сделана рентгенограмма черепа. При осмотре: сознание ясное, гематома в правой лобной области, признаков очагового поражения ЦНС нет. На Rg черепа: признаков повреждения костей свода черепа нет. Задания: |