задачи по невре. Задача 5 Мужчина 57 лет бригадой смп доставлен с улицы, где внезапно утратил сознание. На момент осмотра сопор, левая щека парусит
 Скачать 126.56 Kb.
|
|
Поставьте предположительный клинический диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени тяжести. Сотрясение головного мозга. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Необходимо провести компьютерную томографию головного мозга. Предложите тактику лечения. Принципы лечения пациентов с сотрясением головного мозга + постельный режим на 7-10 дней, + период госпитализации от 7-10 суток, иногда до 2 недель, с целью нормализации эмоциональных и вегетативных реакций на травму , в том числе и сосудистых, показаны: +седативные препараты; +транквилизаторы; +вегетотропные средства (грандаксин, бетагистин, церукал); +дегидратирующие препараты (фуросемид, торасемид); +антидепрессанты; +нейропротективные препараты (церебролизин, актовегин, цераксон, кортексин, глиатилин); +антиоксиданты (мексиприм, тиоктовая кислота) +улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови (трентал, курантил, реополиглюкин) ЗАДАЧИ: СПИННО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Во время взлета у самолета взорвались шасси, пилот сумел затормозить, избежав серьезной аварии. Никто из пассажиров не пострадал, но одна стюардесса была госпитализирована с подозрением на спинальное повреждение. 25-ти летняя пациентка рассказала, что, несмотря на ремень безопасности, ее резко бросило вперед. Жалобы при поступлении: отсутствие движений и чувствительности в ногах. При неврологическом исследовании выявлена нижняя параплегия с отсутствием всех глубоких рефлексов и анестезия ниже реберной дуги с 2х сторон. Через 12 часов пациентка начала двигать левой стопой и появилась болевая чувствительность на правой ноге. На левой ноге сохранилась аналгезия и термоанастезия, правая нога осталась полностью парализованной, появилась спастичность мышц, клонус правой стопы и симптомом Бабинского. Задание: Поставьте предположительный клинический диагноз. Закрытая спинальная травма. Сдавление (ушиб, возможно) грудного отдела (Т7-8) спинного мозга Правила транспортировки? Нежелательно повторное, тем более многократное перекладывание пострадавшего. Идеалом в практической деятельности скорой помощи является правило: больной с травмой позвоночника и спинного мозга должен быть уложен на носилки лишь один раз; второе перекладывание допустимо только в постель с операционного стола. При травме позвоночника и спинного мозга в поясничном и грудном отделах при наличии щита более атравматично транспортировать больного в положении на спине, а при отсутствии щита, возможно использование мягких носилок, НО (!!) в положении на животе. Транспортировка больного с травмой в шейном отделе позвоночника должна осуществляться в положении на спине независимо от наличия щита. Лучшей иммобилизующей способностью при травме позвоночника и спинного мозга обладает матрац-носилки, изготовленный из плотной прорезиненной ткани и заполненный мелкими гранулами из пенополистирола. Тело пострадавшего погружается в матрац, и при создании вакуума в матраце последний приобретает деревянистую плотность, повторяя рельеф тела. Наибольшие трудности встречаются при необходимости иммобилизации шейного отдела позвоночника. На сегодняшний день наиболее эффективны: усиленная шина для полной фиксации и иммобилизации шейного отдела позвоночника, шина воротник ШВТИ «Аквита» и шина ЦИТО с использованием петли Глиссона. От того, насколько быстро удастся перевезти больного с травмой позвоночника в нейрохирургический стационар зависит скорейшее получение пациентом специализированной помощи. Как называется состояние, развившееся у пациентки сразу после травмы и в течение в первых 12 часов? Спинальный шок выражается в резком падении возбудимости и угнетении деятельности всех рефлекторных центров спинного мозга, расположенных ниже места перерезки (травмы), с синдромом полного нарушения проводимости, проявляющимся вялым параличом мышц с утратой сухожильных рефлексов. Во время спинального шока раздражители, обычно вызывающие рефлексы, оказываются недействительными, в то же время деятельность центров, расположенных выше перерезки, сохраняется. Как называется клинический синдром, выявленный у пациентки через 12 часов? Синдром Броун-Секара — симптомокомплекс, наблюдаемый при поражении половины поперечника спинного мозга: на стороне поражения отмечают центральный паралич (или парез) и утрату мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, на противоположной — выпадение болевой и температурной чувствительности. Какие обследования необходимо провести? МРТ грудного отдела спинного мозга Тактика лечения В случае подтверждения сдавления спинного мозга необходимо произвести оперативное лечение (устранить причину сдавления (сдавление позвонком или гематомой) - декомпрессия. Введение глюкокортикостероидов - метилпреднизолона (30мг/кг), симптоматическая терапия (лечение мочевой инфекции, миорелаксанты, профилактика пареза кишечника, пролежней и т.д.). Произвести реабилитацию в отделении ранней реабилитации (того же стационара или специализированного реабилитационного центра). Медикаментозная терапия Физиотерапия Механотерапия Кинезитерапия Психотерапия Трудотерапия ЛФК – физические упражнения (гимнастические, спортивно-прикладные), прогулки Массаж, мануальная терапия Основные группы препаратов, рекомендуемые к применению: Ноотропы Витамины (ретинол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота) Антихолинэстеразные препараты (в частности нейромидин) Анаболические стероиды с малым андрогенным действием Вазо- и реологически активные средства Иммуноактивные препараты] Биогенные стимуляторы и ферменты Миорелаксанты Седативные средства (фитопрепараты, бромиды, барбитураты)] Транквилизаторы Местное лечение пролежней Физиотерапевтическое лечение. Электрофорез противовоспалительных, медиаторных и сосудорасширяющих средств, УЗ терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, гидромассаж и грязелечение. Электро- и магнитостимуляция мышц. 2.Мужчину 45-ти лет в течение последнего года часто беспокоят головные боли. Три дня назад у него впервые в жизни развился приступ в виде клонических подергиваний в правой стопе, которые затем распространились на всю ногу, а в дальнейшем на правую руку и правую половину мимических мышц. Приступ продолжался несколько минут, потери сознания при этом не отмечалось. Длительное время мужчина злоупотребляет алкоголем. При неврологическом обследовании вне приступа выявлено повышение сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского на правой стопе. Тип припадка? фокальный моторный припадок (джексоновский марш) Неврологические синдромы? Правосторонний центральный гемипарез Топический диагноз? лучистый венец слева Предполагаемое заболевание? эпилепсия токсической этиологии – из анамнеза известно ,что мужчина длительное время употреблял алкоголь. Дополнительные методы обследования? ЭЭГ,КТ,МРТ, УЗИ печени, исследование печеночных проб, консультация гастролога Врачебная тактика? Консультация нарколога по поводу алкогольной зависимости Полный отказ от аколкоголя Противосудорожные препараты фенобарбитал, гексамидин, клоназепам Успокоительные – афабазол Витаминотерапия Обеспечение адекватной богатой витаминами диетой. Парентеральное введение тиамина, и других витаминов группы В., с последующим переходом на прием внутрь, прием фолиевой кислоты. Коррекция дефицита магния (магнеВ6,). При сопутствующем поражении печени – гепатопротекторная терапия: препараты альфалипоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма), эссенциале, гепа –мерц и др Задачи 3.У женщины 35-ти лет в течение 15-ти лет ночью во время сна возникают тонические и клонические судороги в конечностях, иногда при этом случается прикус языка и недержание мочи. Приступ продолжается несколько минут, после него больная спит, утром о перенесенном припадке не помнит. Припадки возникают один или два раза в год. При обследовании неврологический статус без изменений. Тип припадка Большой судорожный припадок (grand mal). Возникает внезапно, появляется резкий спазм мышц туловища, конечностей и гортани, иногда это вызывает крик. Туловище напряжено в разгибательной судороге. Дыхание остановлено. Из-за гипоксии больной вначале краснеет, багровеет, синеет, далее сереет, бледнеет. Тонические непрерывные судороги постепенно переходят в клонические, больного трясет. Далее интервал между судорожными подергиваниями увеличивается, вздрагивания становятся короче и прекращаются. Больной шумно начинает дышать (компенсирует гипервентиляцией), выдох удлинен, у рта – пена, если была прикушена губа, щека – кровь в пене. Зрачки расширяются, корнеальные рефлексы снижены, сфинктеры расслабляются (отделение мочи). После припадочкой комы (короткое время) усиливается кровообращение, возмещаются энергопотери и кома переходит во вторичный сон, а далее больной постепенно приходит в себя. После припадка чувствуется разбитость, вялость, слабая головная боль, обусловленная гипоксическим отеком мозга, часто бывает рвота из-за растяжения мозговых оболочек и раздражения окончаний Х пары ЧМН. Предполагаемый клинический диагноз? Генерализованная (вовлекается весь головной мозг с потерей сознания, двусторонними судорогами) идиопатическая эпилепсия (так ,как наблюдается только наличие повторяющихся эпилептических приступов в отсутствие структурных повреждений мозга и неврологических симптомов в интериктальном периоде) Дифференциальный диагноз? ДИФ. ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПСИИ И НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ. А. Аффективно-респираторный приступ. Встречается у маленьких детей, часто связан с испугом, или наказанием. Ребенок заплачет, произойдет спазм мышц, задержка дыхания, посинеет (при испуге, шлепке) – это норма первых 3 лет жизни. Это вызывает гипоксию мозга и высокую предрасположенность к судорожным реакциям. Б. Снохождение, лунатизм или сомнамбулизм – наследственная форма нарушений сна. Отличается от эпилептического автоматизма. Возникает при перевозбуждении перед сном, приемом пищи, впечатлениями. Движения при лунном хождении неаккуратны – больной задевает мебель, неточен в движениях. Потом засыпает, и утром ничего не помнит. Снохождение – одна из форм нарушения сна (параклинический феномен). В. Ночные страхи: больной вскакивает, отмахивается руками, возбужден. Г. Вазогеноаноксические припадки – обмороки. Фазы: Липотимия – фаза предвестников (темнеет в глазах, отекают ноги, потливость, слабость, головокружение). Обморок с падением (мягким на землю, без судорог). В горизонтальном положении больной вскоре приходит в себя, возникает компенсаторная тахикардия. Ортостатаческий обморок может возникнуть и внезапно, без предвестников. В обмороке часто участвует рефлекторный компонент – душное помещение, тугой воротничок. Обмороки – частая причина обращений к врачу. Дополнительные обследования? Снятие ЭЭГ в межприступный период: видны периодические эпилептические разряды, которые не реализуются в приступ, не нарушают деятельности головного мозга. Высота их амплитуды в 5-10 раз больше фона, с заостренной вершиной – комплексы «пик – медленная волна». КТ и МРТ (исключают абсцесс или опухоль) Лечение? Первой линией терапии эпилепсии являются противосудорожные (противоэпилептические) препараты. Препараты выбора для лечения идиопатических генерализованных эпилепсий Абсансы: Вальпроаты и/или этосуксимид или ламотриджин Топирамат или клоназепам или леветирацетам Политерапия Миоклонии: Вальпроаты или леветирацетам Топирамат или клоназепам Пирацетам или политерапия ГТКП: Вальпроаты или топирамат или ламотриджин Барбитураты или клоназепам или карбамазепин Политерапия Противопоказано применение карбамазепина, фенитоина, вигабатрина, тиагабина, габапентина и прегабалина, которые могут увеличивать частоту абсансов и миоклоний, способствуют развитию статуса абсансов. Если медикаментозная терапия нерезультативна, пациенту предлагается рассмотреть другие методы лечения: электростимуляцию блуждающего нерва, глубокую стимуляцию мозга, кетогенную диету (детям — в некоторых случаях диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов эффективна для пациентов детского возраста, считается, что она снижает вероятность судорог за счет изменения уровня химических веществ в мозге; взрослым практически не рекомендуется, поскольку увеличивает риск ССЗ и диабета), хирургическое вмешательство (эпилептогенный очаг в мозге изолируется или удаляется). 6.Молодой человек, 21года, поступил в приемный покой ночью. Обстоятельства травмы не известны. Самостоятельно добрался до дома, но не помнит как. Не помнит, сколько времени находился без сознания. Доставлен в стационар скорой помощью. При осмотре растерян, частично дезориентирован, не интересуется окружающим, повторяет одни и те же вопросы. В приемном покое была многократная рвота. Имеются кровянистые выделения из носа. Определяется парез в правой руке, сухожильные рефлексы повышены справа, правосторонний симптом Бабинского, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц. На КТ обнаружены небольшие очаги размозжения в левых лобной и височной долях. В режиме «костного окна» выявлен перелом основания передней черепной ямки. На третьи сутки отмечено появление «отцветающих» параорбитальных гематом. Задания: Поставьте предположительный клинический диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Предложите тактику лечения. Ответы: Открытая ЧМТ. Перелом костей передней черепной ямки. Ушиб головного мозга средней степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. 2. Люмбальная пункция 3. Консервативное лечение: Нейропротективные препараты Вазоактивные препараты ноотропные препараты Диуретики Симптоматическое лечение - анальгетики, транквилизаторы Задачи: Задача №2 Мужчина 48 лет, был избит и ограблен двумя неизвестными. Терял сознание. Точно сказать, сколько времени находился без сознания, не может. Не помнит людей на улице, которые оказывали ему первую доврачебную помощь. Был доставлен в стационар службой скорой помощи, которую вызвали прохожие. При поступлении сознание ясное, пациент растерян. Испытывает затруднения при произношении слов, речь замедленная. Имеются множественные ушибы и ссадине на лице и на волосистой части головы. Определяется шаткость походки. При неврологическом осмотре выявляется акцент рефлексов справа, сглаженность правой носогубной складки. Менингеальной симптоматики нет. На рентгенограммах черепа костной патологии не выявляется. Задания: Поставьте предположительный клинический диагноз. Правила транспортировки? Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Предложите тактику лечения. 1)ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени. На основании-истории настоящего заболевания- Терял сознание. Точно сказать, сколько времени находился без сознания, не может.Был доставлен в стационар службой скорой помощи, которую вызвали прохожие. Не помнит людей на улице, которые оказывали ему первую доврачебную помощь.При поступлении сознание ясное, пациент растерян. Испытывает затруднения при произношении слов, речь замедленная. Имеются множественные ушибы и ссадине на лице и на волосистой части головы. Определяется шаткость походки -На основании неврологического осмотра- выявляется акцент рефлексов справа, сглаженность правой носогубной складки. 2)Правила транспортировки-в реанимационное отделение, бригадой СМП. Перевозят на носилках в положении лежа на спине или на боку. 3)Дополнительные обследования-Проведение КТ и МРТ головного мозга 4)Тактика лечения-Консервативное лечение-покой ,правильное положение пациента с приподнятым изголовьем , нейропротективные, вазоактивные, ноотропные препараты, при повышении ВЧД – диуретики, симптоматическое лечение- анальгетики, транквилизаторы Задача №7 Больная 65 лет осмотрена неврологом в терапевтическом отделении, куда поступила с диагнозом гипертоническая болезнь, затяжное течение гипертонического криза. Лечится у терапевта в течение 2 недель, за это время артериальное давление стабилизировалось на цифрах 130/80 мм рт. ст. Однако в последние 3 дня появились сонливость, заторможенность, затруднение речи, слабость в правой руке, в связи с чем была направлена в терапевтический стационар. При сборе анамнеза у родственников удалось выяснить, что 3 недели назад пациентка упала со стула, ударилась головой. Была кратковременная утрата сознания. По факту травмы за медицинской помощью не обращалась. После травмы стала беспокоить головная боль. Невролог срочно направил пациентку на КТ, где над всем левым полушарием головного мозга обнаружено инкапсулированное гиподенсное объемное образование, смещение срединных структур вправо на 7 мм. Задания: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? 3) Предложите тактику лечения. Решение: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени со сдавлением. Хроническая субдуральная гематома Люмбальная пункция Хирургическое лечение. |